咳嗽如何根据时间辨证

  人生长于天地间，必然受到天地的制约、影响，正如《素问·宝命全形论》所言：“人以天地之气生，四时之法成”。故《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”。《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺”，故五脏中又以肺最受影响。主要有时辰和四季之分。

一、咳嗽的时辰辨证

咳嗽的时辰辨证的着眼点在于人体阳气的运行特点，《中藏经》中言：“阳始于子前，末于午后；阴始于午后；末于子前；阴阻盛衰各有其中，更始更末，无有休止”。故可粗略将一昼夜分为四个阶段，如《素问·金匮真言论》所说：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”。临床所见，咳嗽多在某个时间段发作或者加重明显，可考虑此法。

1、上午咳

上午咳多属火。《丹溪心法·咳嗽》曰：“上半日多嗽者，此属胃中有火”，因为上午为阳气升腾之时，易助阳邪伤肺致咳嗽加重，多伴有口干、咽痛，痰黄稠等热性，方药用石膏、知母等白虎汤类方清降火热之邪为主。反之，若上午咳嗽减轻者，则为寒饮，此为阳长阴消之故，临证时可供参考。

2、下午咳

下午咳多为阳邪伤阴。古代医书多指出午后咳有阴虚的特点，如《古今医统大全·卷四十四咳嗽门》曰：“午后嗽多者，属阴虚”，未说明阴虚的来由，据临床所见，午后咳的阴虚多由阳邪作祟所致。原理是下午本为阴长之时，冲和火热之邪，扰动肺气而咳嗽。治疗宜用四物汤补阴血，兼黄柏、知母、玄参等药物润降以收功。

3、黄昏咳

在这里“黄昏”指的是上半夜，即酉至亥时（17~23点）。古人之所以用“黄昏”称之，是因为古代的夜间活动少，一般入夜即睡觉，故用黄昏代替上半夜。黄昏咳剧多为虚火，《血证论·咳血》曰：“黄昏咳嗽，为阳将入阴，浮火不能内敛，入肺而咳”，即以肺脾或肾阳虚为本，浮火为标，此类咳嗽不适合用清热类药物，多在温阳基础上，配以五味子、五倍子等药物降敛虚火。

4、半夜咳

半夜咳嗽要两分，一为阴虚。半夜阳长阴消，若肺阴受损，或肾阴亏虚，不能上滋肺金，则肺失滋润，气逆为咳。多表现为久咳，无痰或少痰，咽干隐痛难忍，如《幼幼集成·咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也”即是指此类阴伤之咳。肺阴虚用补肺汤；肾水不足者，用六味地黄丸加减。另一为寒饮，寒饮为阴类，半夜阳气初长不足以制之，入夜则凝聚，阻碍肺气而咳，至日中得阳化则咳减。临证时若肺阳不足为主则用苓甘五味姜辛汤；脾阳不足则用苓桂术甘汤；肾阳不足则用金匮肾气丸化裁。

5、清晨咳嗽

清晨起床前后咳嗽加剧多为有形之邪阻滞，朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》篇说是“胃中食积”，而林珮琴在《类证治裁》中则认为是“宿痰”。两者临床中均常见，原理是早晨人清醒后，肝脏抒发元气至周身，人体才能活动。但内有宿痰或食积阻滞（多为肺脾气虚所致），肝气舒展受阻，机体欲清气道而上逆为咳，咳后有形之邪被咳出或移居一隅，无碍元气疏布则咳嗽消失。故病机以脾肺气虚、宿痰食积，肝气不畅为主，治宜健脾肺、化痰食、理肝气，方用六君子汤、小柴胡汤和加焦三仙化裁。另有一种痰饮为患的咳嗽（慢性鼻炎患者中常见），也表现晨咳明显，但与时辰无关，主要是因为痰饮流动性较大，体位改变时痰饮流动，刺激气道而致咳，故其咳嗽不止在清晨，凡人体起、卧，甚至坐、立皆可导致咳嗽加剧，此单单降逆化痰即可，方用三子养亲汤化裁。

6、子（午）时咳

子午时是阴阳的转折点，子为阴退阳进，午为阳退阴进。故子午时咳嗽发作频繁常提示阴阳失调，为气机的升降中枢紊乱，脏腑辨证当归于脾气虚弱，肝胆不宁，阴阳失调。临证时多见脾气虚弱症候，如面色咣白，倦怠乏力，头晕心悸，舌淡苔白，脉弦细。《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。若兼有口苦咽干目眩等症见者，则辨证偏于胆气不舒，郁而化火，可用小柴胡汤加减调和表里。若兼有睡眠差，易醒，多梦，脾气急躁等症见者，辨证偏于肝经阴血亏虚，肝气郁滞所致阴阳不相顺接，可用乌梅丸加减调和阴阳。

另有咳嗽与时间的关系表现为每个时辰内发作或加剧，则用子午流注法测定为那经病变，用疏通该经的方药，配伍咳嗽药，在预测的发病前半个时辰左右服药，效果显著。