伤寒脉证心法要诀

《仲景脉法三十六种图》一书，曾是医学界璀璨夺目的瑰宝，它深入剖析了仲景脉学的精深微妙之处，无奈时光荏苒，这部宝贵的医学典籍竟已遗憾地消失在历史的长河中，实乃医学界的一大损失。然而，值得庆幸的是，在现存的三部伤寒著作及两部方书之中，我们仍能发现对脉象的详尽记载，这些珍贵的资料足以让我们窥见许氏脉学的卓越成就。

许氏脉学以其独特的视角，将阴阳、气血、表里、脾肾四大要素作为核心，全面而深入地揭示了脉象的奥秘。阴阳平衡是生命活动的基础，许氏脉学通过细致入微的观察，将阴阳失调在脉象中的表现剖析得淋漓尽致。气血则是人体生命活动的物质基础，脉象的变化往往能反映出气血的盛衰。表里则是指人体内外环境的相互关系，许氏脉学通过脉象的变化来推断疾病的表里虚实。而脾肾作为人体的重要脏腑，其功能的强弱也会直接反映在脉象之上。

许氏脉学的四大着眼点，不仅为我们提供了辨识脉象的依据，更为我们揭示了脉象背后所蕴含的丰富医学内涵。通过对这四大要素的深入剖析，我们可以更加准确地把握疾病的本质，为临床诊断和治疗提供有力的支持。尽管《仲景脉法三十六种图》已经亡失，但许氏脉学的智慧仍然在我们的医学实践中发挥着重要的作用，为我们传承和发扬仲景医学精神提供了宝贵的财富。

(1)阴阳:

许氏在中医脉学领域有着深厚的造诣，他将脉象划分为阴阳两大纲领，阳脉以大、浮、数、动、滑为主要特征，这些脉象宛如春日阳光，充满生机与活力；而阴脉则以沉、涩、弦、微、弱为特点，宛如深秋落叶，显得沉静而内敛。通过浮沉的变化，他能够准确判断病邪所在之表里；而脉象的有力无力，则揭示出病情的虚实。

在阴阳的总纲之下，许氏进一步将寒热、表里、虚实等具体病状与脉象紧密联系起来。他深知，数为热之征，脉搏跳动快速，如同夏日炎炎，体内火热炽盛；而牢坚之脉，则反映出体内寒气凝结，如冬夜寒风凛冽。这种细腻的分辨，使得脉象成为了医者洞察病情、辨明病性的重要工具。

在《伤寒九十论●辨少阴脉紧证第五十二》中，许氏引述仲景之言，详细阐述了浮沉迟数在判断表里脏腑病情中的应用。他强调，在辨识病情时，首先要以浮沉迟数为基准，再结合其他脉象特点来确定阴阳属性。这种严谨的辨证思路，为后世医者提供了宝贵的借鉴。

许氏所总结的八纲辨证，不仅运用了八纲脉，还概括出了一系列辨证论治规律。这些规律既包含了表虚表实、里虚里实等病情的虚实变化，也涵盖了表热里寒、表寒里热等病情的寒热错杂。此外，他还提出了似里实表、似表实里等复杂病情的判断方法，以及寒极似热、热极似寒等病情的特殊表现。这些规律的总结，无疑为中医临床辨证论治提供了有力的指导。

(2)表里:

脉浮为表，沉为里，这是中医脉诊的基础理论，揭示了人体内外病变的微妙关系。脉浮而有力，如同春日新芽般充满生机，这是表实之象，预示着人体表面受到轻微外感，正气尚足，能够抵御外邪。然而，若脉浮而无力，犹如秋叶飘零，这便是表虚之兆，表明人体表面正气虚弱，易为外邪所侵。

再看脉沉之状，沉而有力，如同深藏不露的珍珠，这是里实之征，暗示人体内部脏腑功能强健，虽有病变但根基稳固。而脉沉而无力，则如枯井之水，枯竭无力，这是里虚之候，表明人体内部脏腑虚弱，需要悉心调理。

以脏腑言，脏为里，腑为表。许氏有言：“数为在腑，迟为脏。”此言颇为精妙，揭示了脏腑与脉象之间的密切联系。数脉多主热，常见于腑病；迟脉多主寒，多见于脏病。如此，通过脉象便可窥见脏腑之虚实寒热。

再论荣卫，卫为表，荣为里。若脉浮而缓，则如春风拂面，此为风伤卫之象，说明人体卫气受损，易受风邪侵袭。若脉浮而紧涩，则如寒霜凝冻，此为寒伤荣之兆，表明人体荣血受寒邪所困，需温阳散寒以调和荣卫。

综上所述，表里之义在中医脉诊中极为广泛，涉及脏腑、荣卫等多个层面。通过细心观察脉象之浮沉、缓急、有力无力等变化，医者便可洞察人体内外病变之所在，从而制定出精准有效的治疗方案。

(3)气血:

许氏医术高明，深谙脉理之道，他独辟蹊径，提出以右手脉主气，左手脉主血的理论，从而准确判断人体气血的盛衰状况。这一理论在中医界具有重要地位，为后世医者提供了宝贵的临床指导。

在《伤寒九十论●麻黄汤证第四》中，许氏以邱忠臣虚人伤寒案为例，进一步阐释了其脉诊理论。邱忠臣因虚人伤寒，病情缠绵难愈。许氏通过诊脉，发现其尺脉迟弱，这是气血不足的典型表现。他引经据典，指出仲景曾言：“尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。”这意味着邱忠臣体内气血不足，若贸然使用发汗之法，恐会进一步耗损其气血，加重病情。

因此，许氏决定采用补益气血的方法来治疗邱忠臣的伤寒。他投以建中汤加归芪，旨在先顾其虚，增强患者体内气血。建中汤本就有健脾益气、调和营卫之功，再加入当归、黄芪等补益药材，更能强化其补益气血之力。如此，既能顾护邱忠臣的虚弱之体，又能为后续的治疗打下坚实基础。

许氏以其独特的脉诊理论，结合丰富的临床经验，为邱忠臣制定了针对性的治疗方案。这一案例不仅体现了许氏医术的高超，也展示了中医脉诊理论的博大精深。通过这一案例，我们可以更深入地理解中医对气血盛衰的判断与治疗方法，为今后的临床实践提供有益的借鉴。

(4)脾(胃)肾:

许氏医术精深，尤重脉诊之术，以趺阳脉主胃气，太谿脉主肾气，二者皆为人体之根本，关乎生死。在《伤寒九十论●伤寒下利第七十六》中，他明确指出：“仲景论趺阳脉九十处，皆因脾胃而设也。”此言可谓一语破的，深刻揭示了脾胃在人体健康中的核心地位。

脾胃为后天之本，其受谷气而生，谷气生则气血充盈，气血壮则荣卫不衰，荣卫不衰则疾病自然消退。正如《续本事方●治诸虚进食生血气并论》所言：“缘胃受谷气、谷气生则能生气血，气血壮则荣卫不衰，荣卫不衰则病自去矣。如五脏六腑表里之间，皆出自谷气而相传授，生气血而灌荫五脏，或气血不足则五脏六腑荫无所自。”脾胃之重要，可见一斑。

然而，倘若脾元久虚，胃气衰微，则饮食难进，趺阳脉不应，其生命也将岌岌可危。另一方面，太谿脉主候肾气，为生命之根蒂。肾为先天之本，若太谿脉短促浮数无根，则是元真之气耗损，生命垂危之兆。正如《普济本事方●心小肠脾胃病》所云：“因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中置诸米谷，下无火炊，虽终日不熟，其何能化？”肾命之火如同鼎釜之下之火，若无此火，脾胃之谷气亦难以生化。

因此，许叔微对趺阳脉、太谿脉的重视，不仅体现了他对脉诊之术的精通，更彰显了他对脾胃和肾命在人体健康中重要作用的深刻理解。掌握这4个要点，即脾胃与肾命的重要性以及趺阳脉、太谿脉的诊查方法，对临诊治疗无疑具有重要的指导意义。