用药轻重与病情轻重不相应
用药的攻补寒温，必须与病证的寒热虚实相应；对药物的选择，又须注意药 物的归经和专长。否则，必然药不中病、药不对证，都会导致不良后果。除 此以外，还须注意用药的轻重峻缓应与病情的轻重缓急相称。病重须用峻 药，药量宜重；病轻用药宜缓，药量宜轻。如果病势重而药力弱、药量轻， 或者病势轻而药力猛、药量重，都难以获得良好效果。而无论病重药轻以致 寒证不除、热病不解，或病轻药重反生阳亢、寒证又至，都会贻误病人。
正 如喻嘉言在《医门法律》中所说：“凡用药太过不及，皆非适中，而不及尚 可加治，太过则病去药存，为害更烈，医之过也。”
用药太过，常常表现在剂量过重，药虽对症，但其副作用也随之产生。现代 已故名医蒲辅周先生在谈到运用玉屏风散的经验时曾说：“玉屏风散是治疗 老年人或卫虚易感冒的方，我用粗末3〜5钱煎服，疗效较满意。有一同志用 玉屏风散使用大剂量，服3剂胸满不适，后改小剂煮散获效，而无胸满之 弊。”药量过重，有时还使对症之药不仅无效，反而加重病情。
用药太过，有时还表现在不能根据病机及时更换方药，以致误人。现代名医 路志正曾经详尽地总结了他早年行医的一次教训，发人深省。他写道： “1942年，乡中陈某患温病逾月，屡治不效，延请往视。至时家人正焚香拜 佛，祈祷神灵。患者年方十七，观其僵卧于炕，两目直视不眩，面色晦滞， 昏睡不醒。观其舌质暗而紫，苔黄厚而干。切其脉如转索，左右弹指。扪鼻 察息，呼吸虽慢而尚匀，吐气虽微而仍温，四肢逆冷。观前医处方数十张， 多宗白虎加减，而方中石膏用量颇重，初用2两，渐增至半斤，且皆煅用。 面对此等危症，一时难于决断。沉思良久，悟出此系石膏用之不当。石膏煅 用，失却解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪热内伏不得外达，犯了‘汗不出 者，不可与也’之戒。欲解其凝，必以温通。虽热伏于内，但元气已衰，遂 以参附汤化裁，以人参、淡附片、紫油桂各1.5克，煎水频服，观其动静。 翌晨，家人喜来相告，药后至夜半时，病者眼启能言，少思饮食，四肢转温 而能屈伸。我因忙于诊务，以为既已见效，可守方不变，嘱其继进2剂。孰 知3日后家属张惶来告，言服完2剂后，骤然烦躁不安，赤身裸体，言语不休，行动狂妄，如有神凭。我急往诊视，果如所述。其面色红赤，舌质红 绛，苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行，口渴思饮，手足濈然汗出，其脉 沉实有力，纯系一派阳明腑实之候。遂用增液承气化裁，以滋阴润燥，荡涤 腑实。药后当晚下燥屎20余枚，2日后热退身清。事后，我自责临证草率从 事，致生变端。本例初用温通回阳之桂附，原为救急扶正之图，既已奏效， 则当更议他法，然未详察，以为得效而觉原方药少量小力薄，可以再进。致 使燥烈之性激发伏热，二火交炽，亢盛莫制，遂成腑实之证。误治之失，甚 为内疚。深感医者责任重大，且医理精深，必须详究。倘稍有疏忽，则祸不 旋踵”。
凡此种种，足见用药太过的危害。所以历代名医几乎无不慎于用药，避免太 过误人。张景岳强调说：“用攻之法，贵乎察得其真，不可过也”。例如，仲 景使用下法，就创制了峻下、轻下、缓下三个承气汤，以适应病情轻重缓急 的需要。有时在使用大承气汤之前，还先让病人服少量小承气汤进行试探， 然后才决定是否可以使用峻下之剂。即使决定使用大承气汤，也要求“得 下，余勿服”。足见仲景对于峻下是何等慎重，唯恐用药太过，产生变证。
用药太过，会误治伤人；用药不及，也会贻误病人。病重药轻，错过战机， 使病情加重，延长病程，也会给病人带来危害。
用药不及，常常表现在外感 早期用药过缓。外感早期，邪未深入，正气尚旺，只要着重祛邪，多能早期 治愈。吴又可说：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未 耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。……知邪之所在，早拔 去病根为要耳。”
例如，外感风寒，发冷发热，头身痛甚，脉浮而紧，此为 表寒实证，理当辛温发汗，往往一汗即解。如果用药过于轻缓，反使病情迁 延。外感热病进入中期，病人高热，烦躁，腹部胀满，大便多日不解，舌红 赤，苔黄燥，脉沉数有力。此为里热实证，是攻下实热的最好时机，使用大 承气汤峻下，随着大便的通利，往往顿挫病势，高热减退，谵妄即止，舌润 复和。如果犹豫不决，用药轻缓，错过时机，邪不去，正更衰，治疗就困难 了。
程钟龄列举了几个急下证：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下 之；少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之；下利，脉滑数，不欲食，按 之心下硬者，有宿食也，急下之；阳明病，发热汗多者，急下之；少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之；伤寒六七日，目中了 了，睛不和，无表证，大便难者，急下之。以上诸证，本应急下存阴，如果 失时不下，或仅轻缓下之，则邪实不去，津液更伤，甚至津液枯竭，危殆立 至。正如程钟龄所说：“此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯竭，身如 槁木，势难挽回矣”。
由此可知，根据病情的轻重缓急，选择峻缓适宜的药物、方剂，确定药物用 量的大小，是十分重要的。一句话，治病贵在用药的轻重峻缓与病情相称。
①就攻邪而言，用药之峻缓，应与邪实之轻重相称。例如蓄血证热结膀胱， 其人如狂，少腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤、丸。若 蓄血轻微，但少腹急结，未至硬满者，则用桃核承气汤。或用生地四物汤， 加酒洗大黄各半下之，尤为稳当。又如，结胸证，项背强，从胸至腹硬满而 痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤、丸。若不按不痛者，只用小陷胸汤。若 寒食结胸，用三白散热药攻之。又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤。 水停胁下，痛不可忍者，则用十枣汤。可见，同一结胸证，病情重急者，可 选用攻逐峻烈的大、小陷胸汤、十枣汤、三白散治之；病情轻缓者，可选小 陷胸汤、小半夏加茯苓汤治之。倘若一见结胸证，不分病情轻重缓急，概投 大、小陷胸汤、十枣汤、三白散，无疑病情轻缓者服后，均会耗伤正气。反 之，概投以小陷胸汤、小半夏加茯苓汤，病情重急者服后，势必药与病不相 称，犹难骤效，因而延误病程。
②就扶正而言， 用药之峻缓，也应与正虚之轻重相称。“有当峻补者，有当缓补者，有当平 补者。如极虚之人，重危之病，非大剂汤液不能挽回。予尝用参、附煎膏， 日服数两，而救阳微将脱之证。又尝用参、麦煎膏，服至数两，而救津液将 枯之证。亦有无力服参，而以芪术代之者。随时处治，往往有功。至于病邪 未尽，元气虽虚，不任重补，则从容和缓以补之，相其机宜，循序渐进，脉 症相安，渐为减药，谷肉果菜，食养尽之，以底于平康。其有体质素虚，别 无大寒、大热之证，欲服丸散以葆真元者，则用平和之药，调理气血，不敢 妄使偏僻之方，久而争胜，反有伤也”。
③对于寒 热兼挟的病情，用药也必须与偏寒、偏热的病情相称。程钟龄说：“夫伤寒 之邪，在表为寒，在里为热，在半表半里，则为寒热交界之所。然有偏于表 者则寒多，偏于里者则热多，而用药须与之相称。庶阴阳和平而邪气顿解。否则寒多而益其寒，热多而助其热，药既不平，病益增剧。此非不和也，和 之而不得寒热多寡之宜者也”。
对于体质虚实不同的患者，用药之轻重缓急，尤其要与之相称。徐灵胎在 《医学源流论•用药如用兵论》中说：“虚邪之体，攻不可过，本和平之药， 而以峻药补之”。“实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之”。以汗 法为例，针对不同体质而用药。“感重而体实者，汗之宜重，麻黄汤。感轻 而体虚者，汗之宜轻，香苏散。又东南之地，不比西北，隆冬开花，少霜 雪，人禀常弱，腠理空疏，凡用汗药，只须对症，不必过重。予尝治伤寒初 起，专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药，一剂愈，甚则两服，无 有不安。而麻黄峻剂，数十年来，不上两余。可见地土不同，用药迥别” 。
古今名医，之所以疗效卓著，妙诀之一，就是药与病称。
①明代名医张景 岳，曾治一壮年，素好火酒，适于夏月，醉则露卧，不畏风寒，此其食性脏 气皆有大过人者，因致热结三焦，二便俱闭。他先以大承气汤用大黄五、七 钱，如石投水，又用神佑丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚，遂 仍以大承气汤加生大黄二两、芒硝三钱、牙皂二钱煎服。黄昏进药，四鼓始 通，大便通而后小便渐利。张氏在总结此案时说：“此所谓盘根错节，有非 斧斤不可者。即此之类，若优柔不断，鲜不害矣”。
②现代名医岳美中治严重恶阻，用苏叶黄连汤奏效甚捷。他说：用苏叶黄连 汤治疗妇女胎前恶阻，呕恶不止，昼夜不差欲死。症属温热蕴于肺胃，肺胃 不和，胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，乃用黄连三四分以清温热，苏叶二 三分以通肺胃，投之多愈……此方药仅二味，分不及钱，轻药竟可以治重 病，所谓轻可去实也。这就是常法与变法的关系，只有识常，才能达变，为 医者，不可不知！”。
总而言之，患病有新久，邪气有盛衰，正气有强弱，病情有轻重，因而治疗 必须区分不同情况，掌握用药的轻重缓急，勿使太过或不及，务必用药与病 情相称。
