药方开得好，还得在调整药量上下功夫
大凡药物治病，皆须达到一定的量才能发挥最佳的疗效，此用量谓之为治疗化量。今就中药使用后如何观察治疗化量的临床表现以及藉此制定调整药量方案等有关问题，谈谈个人看法。
一、毒药性“怒”，中病瞑眩
治疗某些疾病，尤其某些顽症怪疾，有时不得不使用毒性中药，利用其特殊作用，力挽沉疴。
明·张景岳说：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，因气味之有偏也”。
当使用达到治疗化量时，它就会产生一种激发的作用，李言闻称之为“怒性”，李时珍则称之为“霸道”。
它既有轻度的毒性反应，同时也恰是药中病所，奋然抗邪，病有转机，瞑眩而后愈的象征，此即《尚书·说命》“药弗瞑眩，厥疾勿廖”之谓。
换言之，即中药特殊的治疗化量表现。
汉代张仲景使用毒药治病时，曾有瞑眩现象的记载：
如抵当丸服后“辟时当下血”；大黄牡丹汤“顿服之，有脓当下，如无脓，当下血”；桂枝附子去桂加术汤“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪”；乌头桂枝汤服后，“其知者，如醉状，得吐者为中病”。笔者曾遇一例类风湿性关节炎关节剧痛不止的成年女性患者，辨为寒痹用乌头汤常用量（其中乌头12克），数服，尤似杯水车薪，加用激素治疗，亦无济于事。后来患者偷买乌头每剂量增大至60克，药后出现头晕，恶心，心慌，汗出，烦躁，口唇麻木，血压下降。
医者查明原因，急予洗胃及灌服蜜糖、甘草绿豆汤等解毒处理，诸症逐渐缓解，关节剧痛竟也随之豁然而愈。
当然，病者这种妄加药量，以冒险之举，换取侥幸之胜不可效。
然而，这教训却包含着治疗成功的奥秘，提示了一个无可辨驳的哲理：
开始袭用乌头一般剂量，对于个体有异的沉疴，达不到治疗化量，故未见效。当用药达到一定量时，即产生良好的治疗化量效能。
可以设想，如果乌头剂量逐步由少量递增，直至病者出现轻度瞑眩反应为止，这样会更安全，有效地防止毒性反应。
毒药治疗，达到治疗化量所出现的瞑眩现象，有时与中毒反应难以鉴别，
因此，临证时仔细观察，综合神、色、脉、症等变化，分析真伪，去伪存真，才能做到心中有数，随机应变，化险为夷。
清·叶香岩在《外感温热篇》中对时病的战汗瞑眩，作了详细的辨述，他说：“若其邪终在气分留连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。
盖战汗而解，邪胜正虚，阳从汗泄，故令肤冷，未必即成脱证……但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣”。
叶氏分析病机，鞭辟入里，洞察症结，预见变端，以全局观点，辨析毒药治疗化量的瞑眩现象，作了很好的示范，值得师法。
二、平药性缓，量足病除
平药，多指性味无毒，或毒性轻微者。其使用较平稳、安全，一般无毒药所具有的“怒性”。
因此，临证用平药达到治疗化量时，一般不出现瞑眩反应，而表现为痛恙顿除，身体舒适轻快的感觉。如黄氏报道患者刘××,有高血压病史10余年，血压持续在170/100毫米汞柱左右，常服平肝潜阳、活血通络之品及多种西药降压药，处方中常有勾藤，疗效均不显。某日病情加甚，语言不清，步态不稳，头晕目眩，血压如上。医者仍以前法为治。配药时，药房将后下之勾藤另包成一大包为210克，连同原七帖药共八包。
患者带回家后，误将勾藤210克作为一帖药而煎服，次日清晨觉精神爽快，行走亦较前稳当，自诉患病以来从未有过这样轻快、舒适，查血压为150/90毫米汞柱。
勾藤一般用量10～15克，平时该患者服此量无效，而无意中一次服用210克，为常量的14～21倍，数字大得惊人。
笔者也曾以天麻勾藤饮而重用勾藤治疗一肝阳上亢之肾性高血压患者，症见头痛目眩，血压为150/100毫米汞柱。开始勾藤用30克，效果不显，后来勾藤每剂量加大至60克，次日头痛目眩顿失，血压恢复正确。
可见，因人之易，勾藤的治疗化量也大不相同。又如，一心动悸，脉结代的病人，曾服《伤寒论》炙甘草汤（一般用量）而不效，后经会诊认定此汤是治“心动悸，脉结代”一张名方，原方加大剂量为：生地250克，麦冬45克，桂枝45克，党参30克，麻仁60克，炙甘草60克，生姜45克，大枣30克，阿胶30克（烊化）。2帖。如此大的剂量，配药室不肯配，将剂量大约减到原来的七分之一，即常用量，配14帖，然后7帖药合为1帖煎服。药后第3天早搏消失，第4天又煎第二帖，第6天复查心电图正常。
同一病人，同用炙甘草汤，前者泥守常用量无效，后者加大用量而效果卓著，不言而喻，此病者服用炙甘草汤的治疗化量当是常用量的7倍。
实践证明，平药虽平淡不彰，但只要证治合拍，用药达到治疗化量，也可屡建奇功。
然而任何事物都有两重性，平药也不例外，如果使用不当，大大超过治疗化量，人为地造成药物堆积，药性过偏，亦可引起中毒反应。如人参无毒，国内报告有5例服用人参过量而中毒，其中有2例死亡者。此种情况，虽不常见，但可引以为鉴，切忌因平药无毒而滥用或任意加量。
三、量随证变，揆度当慎
辨证准确，立方无误，还得在调整药量上下功夫，才能使中药达到治疗化量而收效。
由于受人体素质、地域气候、药物质地等因素的影响，因此中药治疗化量的定量不能一概律同。
再者，毒药的治疗化量与中毒量比较接近，掌握不好，极易引起中毒。
凡此种种，都无可非议地向医者提出如何掌握好中药治疗化量的规律问题。
要掌握这一点，笔者认为：医者不仅要熟悉中药的性能及其效用，而且还须了解中药的副作用，预料到用药后可能出现的种种不良反应，必要时做好应急处理的准备。
张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前”，即指此意。
一般而言，开始给药时，应以一般量为基数，根据病人的体质强弱略以调整。
如张仲景使用大乌头煎时，“强人服七合，弱人服五合”。药量的增减，须以病人的神、色、脉、症等变化，综合分析为依据。
如《神农本草经》提出：“若用毒药疗病，先起如忝粟，病去即止，不去倍之”。为慎重起见，增加药量，尤其是毒药的药量，宜采取少量递增的方法，以观察动静。
如张仲景使用甘草附子汤，“恐一升多者，宜服六七合为始”；乌头桂枝汤“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合”；赤石脂丸“先食服一丸，日三服，不知，稍加服”。
为了用药安全而又使其达到治疗化量，取得良好效果，有些毒药毒性较大，使用时可能出现中毒反应者，可采取加工炮制合理配伍等方法，最大限度地减轻其毒性。
如乌头汤之乌头久煎，入蜜；甘遂半夏汤煎后入蜜，以蜜制其毒性。这些经验，对指导临床巧妙用药，诚为可贵。
