临床角度详解三焦辨证
三焦为六腑之一，关于它的有形、无形以及实质究竟是什么，历来争论颇多，迄今尚未取得统一认识，因而它的具体病变也很少明确指出。这属于祖国医学有待进一步研究的一大专题，此处无法详细讨论。现在只就我有限的水平，个人初步认为:三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(包括胸膜、肋膜、膜、腹膜等等);所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里，肌腠(腠理)为它的外应。它的功能主要是行水。不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾(如水之蒸)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之沟渠)”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。所以它的病理变化，绝大多数为水饮泛滥,形成肿胀,少数为“气郁(气分)”血瘀(血分)”。但气郁则水不行，“血不利则为水”，仍与“水分”密切相关。其发病虽有上、中、下的倒重不同，但每互相牵涉，甚则弥漫三焦。其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑，但于共同症状之中，仍有焦膜病变的特点存在。现在按上焦、中焦、下焦病变分别简介如下:
(一)上焦病变病多来自心肺。初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁，其后有形之邪–水饮、痰浊亦可流布胸、胁。气郁:胸中气塞胸闷，呼吸短促，或兼喘息咳唾。挟寒则胸背引痛，呼吸咳嗽时比较明显，脉寸弱，关、尺弦，舌淡，苔少白润;挟热则咽喉梗阻，或心烦，呃逆，脉濡，舌边尖红，苔白。
有的外挟风寒，阻滞卫气，则通身肌肤胀急，其形如肿，按之并不凹陷，为肤胀;缠绵不已，可致腹部膨胀弹之鼓鼓然，皮色苍厚而不光薄，为气臌。
水饮:咳嗽，痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳时剧烈引痛，上引缺盆，或渴或不渴，或干呕，或内有痰、水、涎沫而不易呕出，甚则心悸、出汗。挟寒则痰出清稀，背寒肢冷，甚则振战、昏眩，脉沉弦或兼涩，面白、唇舌俱淡，甚则暗黑;挟热则痰出浓稠，烦热、面赤，脉弦滑数，舌红，甚则发紫。若肿胀连及缺盆，背脊平满，病势比较沉重。有的水饮外溢，肌肤浮肿，按之没指(凹陷)，或渴，或不渴。其脉亦浮，但不恶风寒，肢体疼重而骨节不痛，此为皮水。
有的兼挟外风，通身面目洪肿，难以俯仰，屈伸，汗出恶风，或有微热，或骨节疼痛，或不痛而只感酸重，或渴，或不渴，脉浮或兼紧，此为风水。
(二)中焦病变
病多来自脾、胃。或中气不能运化水湿，或火为水郁而交结不解。病虽在中，甚则亦可弥漫上、下。可参考脾病辨证中的中气不足兼挟寒湿，胃病辨证的湿热、虚气上逆等章节，水湿不运:患者少气(呼吸困难而比较微弱)，身重而肿，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒、肢冷，胁腹胀满，肠鸣，大便溏泻，小便不利，甚则满腹胀大。兼涉血分则心下坚硬有痞块，大如盘，边缘光滑;妇人往往经水不通，面黄，浮肿光泽，舌胖嫩少苔，脉沉迟，甚则涩。若肿、胀反复发作泄泻不止，厥冷不回，宜多加注意。
水火交结:偏热实而病势较轻的为小结胸。甚者心下硬满，按之则痛，或自觉中脘烦热，大便不畅，脉寸浮关沉，或现浮滑，舌尖红，中心苔厚，病势重的则从心下至少腹硬满而痛不可近，上述胸膈则膈内亦觉拒痛，有的影响到头的转侧(转侧时牵引胸痛，并非颈项强直所致)，呼吸气短，心烦，口渴，舌上千燥，大便秘，午后稍有潮热。寒实水势偏盛的，就没有后面这些热象。脉象沉紧，若脉反浮大鼓指，烦躁特甚，或下利不止，水浆入口即吐的，都不可轻率攻下。偏虚的则心下痞满，按之硬如薄板(不象结胸按之石硬)。或中脘、胁下按之有水声，腹中雷鸣，泄泻次数很多，内有食物残渣，干呕，或暖出食物的原有气味。寒较多者，心下虽同样痞满，但按之自软，心烦不安，其脉关上浮，舌尖边较红，苔色较黄。虚较突出者，暖气特多，久久不除，甚或久呃不已，乃虚气上逆的表现。
(三)下焦病变
病多来自肝肾。来自肾者，往往水气偏盛，来自肝(有的及脾)者，往往瘀血较多。若肝肾同病，病情更属恶劣。可参看肾病辨证阳虚兼湿、阴寒凝结，肝病辨证的血瘀，牌病辨证的湿热瘀浊、虫食积等章节。
水气冲逆:脐下悸动，或腹中痛，气从小腹上冲胸咽。气逆较重的发作欲死，或兼往来寒热。水逆较重的，咳喘胸痛:甚则不能平卧，多睡诞沫，口干消渴，小便不利，面目身体四肢都出现浮肿，腹部胀大，或手脚厥冷，麻木，或面红如醉，皮色光泽，目下如有卧蚕，脉沉紧，或寸沉尺微。若脐肿、腰痛，不得尿，阴囊潮湿，或竟出水，脚心平满，面反瘦，脉伏不出;若脉出不沉，反现弦大鼓指，预后更属欠佳。
淡浊积结:病胁下(有的包括两胁)素有块，或下达脐旁，小便不利，妇人往往经水前断(在肿胀之前出现经闭)，腹逐渐胀大。从心下、两胁、直至少腹都硬满作痛，按之即觉呼吸不能通畅，但无气喘现象。嗜卧，卧时不易转侧，一身及面目都出现黄肿，或肢体不肿而单腹胀大，青筋显露，脉沉弦兼涩，唇、舌多红或黯，舌面少苔，或一侧出现黄苔;若苔现白滑，则治疗更较困难。若病星无尿，呕逆时作，或稍有潮热，神识稍有迷糊，大便出血等，即宜及早抢救。
