强直性脊柱炎的中医辨证论治
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis,AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，随着病情进展伴有不同程度的皮肤黏膜、眼、心、肺、胃肠道、肾等多系统损害。
在中医学中，AS属于“大偻”“痹证”等范畴。我国AS患病率初步调查为0.3%左右，男∶女为2～4∶1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄在15～40岁，10%～20%的AS患者在16岁前发病，发病高峰年龄在18～35岁，而50岁以上及8岁以下发病者少见。
一、AS中医病名起源：中医学中无强直性脊柱炎这一病名，从其临床表现可归属于“痹证”范畴，称为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”、“大偻”等。《内经》曰:“骨痹不已，复干于邪，内舍于肾，肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”形象地描述了强直性脊柱炎晚期和脊柱强直畸形的状态；《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻之病，病在脊柱，导致脊柱变形，与AS的晚期临床症状表现相符。在强直性脊柱炎的命名方面，焦树德曾在1994年将AS归属于“尪痹·肾虚督寒证”范畴，后随着临床工作的深入首次将AS命名为“大偻”，意指此类患者脊柱弯曲，脊背曲俯，使人羸弱从而失去生活能力，其症状与强直性脊柱炎临床表现极为相似，得到了广泛的认同。
二、AS中医病因病机：《医学衷中参西录》曰:“凡人之腰痛, 皆脊梁处作痛, 此实督脉主之, 肾虚者, 其督脉必虚, 是以腰疼”强调了肾督亏虚之本，先天不足、房室劳伤或久病后，易感受外邪发为本病；《诸病源候论·背偻候》曰:“若虚则受风, 风寒搏于脊膂之筋, 冷则挛急, 故令背偻”, 强调外邪致病。焦树德等认为，其病因病机为阳气功能失常，寒邪入侵人体，阻滞筋脉而致脊背不能俯仰。娄多峰认为，本病的病因病机为正气亏损、外邪侵袭、痰瘀气滞，并概括为“虚邪瘀”理论。朱良春认为，AS的发病机制主要是先天禀赋不足致肾督亏虚，病邪乘虚侵袭；肾督阳虚、肾精亏损，则筋挛骨弱，瘀血痰浊逐渐壅滞督脉。由此可见，强直性脊柱炎以肾督亏虚为本，外感风寒湿等邪实为标。
三、AS中医辨证论治：焦树德等根据 AS 病因病机，将其分为肾督虚寒、痹阻肢节、邪郁化热、邪及肝肺4种证型。娄多峰依据“虚邪瘀”理论将其分为风寒湿邪、肾阳不足、肾督亏虚、肝肾亏虚4种证型。朱良春将其分为阳虚络瘀、阴虚脉痹两种基本证型。冯兴华主张活动期以湿热痹阻为主症，中晚期以肾虚血瘀为主症。陈纪藩将 AS 分为湿热毒瘀型、寒热错杂型、肝肾气血亏虚型，认为由于岭南地区的地理因素，湿热毒瘀型是临床最常见的证型。
现在大多数人认可的AS辨证分型大致分为以下5种：肾督亏虚证、湿热痹阻证、肝肾不足证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证。
1、肾督亏虚证主症：1）腰骶冷痛，2）腰脊转侧俯仰不利；次症：1）形寒肢冷，2）喜暖畏寒，3）腰膝酸软、4）足跟痛、5）颈背酸楚；舌脉：舌淡、苔薄白，脉沉细。治法：补肾通督方剂：金匮肾气丸，补肾强脊汤，右归丸。
2、湿热痹阻证主症：1）腰骶疼痛重着，2）膝踝关节肿热疼痛；次症：1）项背疼痛，2）髋关节疼痛，3）目赤肿痛，4）口苦，5）肢体沉重，6）小便黄，7）大便黏滞；舌脉：舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿方剂：四妙丸，当归拈痛汤，宣痹汤，清热强脊汤。
3、肝肾不足证主症：1）腰骶酸痛，2）足跟痛；次症：1）腰膝酸软，2）头晕耳鸣、3）手足心热、4）潮热盗汗、5）心烦失眠；舌脉：舌红、少苔，脉沉细。治法：补益肝肾方剂：独活寄生汤，左归丸。
4、寒湿痹阻证主症：1）腰骶冷痛，2）脊背冷痛重着；次症：1）腰骶拘急僵硬，2）膝、踝关节漫肿疼痛，3）遇寒湿天气加重，4）肢体困重；舌脉：舌质胖大、舌质淡、苔白或腻，脉弦或紧。治法：散寒除湿方剂：乌头汤、肾着汤、桂枝芍药知母汤、薏苡仁汤。
5、瘀血痹阻证主症：1）腰背刺痛，2）疼痛夜甚；次症：1）痛处固定，2）轻者俯仰不利，3）重者僵直变形、不能转侧，4）痛处拒按，5）面色晦暗、6）肌肤干燥或甲错；舌脉：舌紫暗、有瘀斑，脉涩。治法：活血通痹方剂：身痛逐瘀汤，桃红四物汤。
四、AS非药物治疗：（1）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位应保持胸部直立。应睡稍硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现胸或颈椎受累应停用枕头。
（2）合理和坚持体育锻炼，运动锻炼对减轻疼痛、提高生活质量有益。推荐每天进行关节活动度训练和牵拉练习，每周进行3次中等强度有氧训练，每次30min；每周进行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量训练，以取得和维持良好的身体功能。推荐AS患者进行有助于提高其脊柱和关节活动度、灵活性的运动，如游泳、太极拳和全身姿势训练等。
（3）对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。
（4）建议患者戒烟，吸烟是功能预后不良危险因素之一。吸烟者的疾病活动度高于非吸烟者。
（5）AS患者的抑郁症发生率较高。舒肝解郁胶囊、解郁丸均可改善AS患者的心理障碍情况。逍遥散、柴胡疏肝散、甘麦大枣汤和九味镇心颗粒单用或联用抗抑郁药治疗也均有效，且安全性好。推荐一旦发现AS患者有抑郁情绪，应及时进行量表筛查或请心理科医师协助诊治，必要时予以药物治疗；辨证联用具有疏肝解郁、疏肝健脾或益气养血安神等功效的方剂有助于改善AS患者的抑郁症状，减轻抗抑郁药的胃肠道不良反应。
