从“补虚泄实”论治慢支伴肺气肿末期

肺气肿（emphysema）是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肺气肿、旁间隔性肺气肿、阻塞性肺气肿。肺气肿的发病机制尚未完全清楚，目前吸烟、感染、大气污染等是常见病因。肺气肿末期以咳嗽、咳痰、喘息、憋气，甚至呼吸困难为主要症状，本病可归属于中医“肺胀”末期的范畴，主要是由于肺肾阳虚，水液不化成痰，寒痰瘀阻，损伤心阳，由肺及心。近年来，中医通过辨证论治，并根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，发作期邪盛标实以宣散祛邪为主，稳定期正气耗损以固本扶正为主。现报道从“补益宗气”角度出发，治疗慢支伴肺气肿末期案例一则，为临床诊治本病提供思路。

临床资料

一、病历介绍

患者，范某，女，85岁，2010年9月21日初诊。主诉：反复咳嗽、咯痰20余年、胸闷气憋5年。

现病史：患者诉今年3月出现咳嗽、咳痰，在它院诊断“肺部感染”后予头孢等抗生素及中药治疗，效果不佳，咳嗽病情反复。刻下症：动则胸闷，气憋、呼吸困难为主，时有咳嗽、咯痰，痰色白质粘稠，难以咯出，口唇紫暗，胃纳一般，夜寐欠佳，口干燥明显，大便便意不难控制，小便短少，口唇紫暗，舌质红暗，苔黄厚腻，脉虚弦滑。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：双下肢浮肿；两肺呼吸音极弱，未闻及明显干湿性啰音。

二、辅助检查

2010年9月14日南大一附医院肺功能示：FEV1/FVC 60.4%，CT示：1.慢支，肺气肿2.肝右叶多发囊肿。

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断（包括病名以及证候诊断）

肺胀：中气虚衰、痰瘀阻肺，由肺及心。

中医诊断依据：患者，范某，女，85岁，诊断为肺胀，由肺及心。本病患者咳嗽咯痰日久，动则胸闷，气憋、呼吸困难，肺气不降，为喘为咳，痰瘀等有形实邪阻于胸肺，气血运行不畅，水液不布，故口唇紫暗，口干燥明显，舌质红暗，苔黄厚腻。肺气亏虚，咳喘日久，肺阳不足，肺的宣发、脾之运化、肾的蒸腾作用失调，以致津液输布失调，水湿内停，胃纳一般，阳虚不能制水，以致双下肢浮肿。四诊合参，依据患者病史，中医辨病为“肺胀”，辨证为“中气虚衰、痰瘀阻肺、由肺及心”证。

2.西医诊断（临床诊断或病理诊断）

西医诊断：慢性支气管炎伴肺气肿末期。

西医诊断依据：依据患者病史、临床症状及体格检查可明确诊断。

四、干预措施

初诊：2010年9月21日。治法：健脾益气，温肺化饮，化痰祛瘀。内服处方予补中益气汤+生脉散+葶苈子、牡荆子+五苓散+己椒历黄丸+水蛭、土鳖虫、制香附。桂枝茯苓丸×1瓶。具体用药如下：生黄芪30 g、北沙参30 g、桂枝10 g、党参30 g、麦冬15 g、防己15 g、白术10 g、五味子10 g、椒目10 g、升麻10 g、葶苈子20 g、水蛭10 g、柴胡10 g、牡荆子20 g、土鳖虫10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、制香附10 g、当归10 g、猪苓15 g、炙甘草10 g、泽泻30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2010年9月27日。咳喘稍减，咳白粘痰，量少，难以咯出，口不干苦，脸色胱白，形体偏瘦，纳食可，小便通畅、增加，大便通畅，2次/日，纳食可，唇暗，舌质红暗，苔黄白厚腻少津，听诊：双肺底可闻及少许湿性啰音。

此时证属中气虚弱、痰浊郁肺、郁而化热。内服处方予补中益气汤+生脉散+千缗汤+麻杏石甘汤+土鳖虫、水蛭。双丹胶囊×2盒。具体用药如下：党参30 g、北沙参30 g、生石膏30 g、白术10 g、麦冬15 g、土鳖虫10 g、生黄芪30 g、五味子10 g、水蛭10 g、升麻10 g、小牙皂6 g、礞石20 g、柴胡10 g、法半夏10 g、海哈壳20 g、陈皮10 g、生姜3片、当归10 g、麻黄10 g、炙甘草10 g、苦杏仁10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：2010年10月19日。咳嗽，早晚为主，较前减轻，时作时止，上颚干裂，不喜饮，每日咳吐绿痰1~2口，气短不足以息，背部怕冷，纳减，舌质红暗，苔白黄厚腻，脉弦滑。此时证属宗气虚衰，痰瘀气滞，由肺及心。内服处方予补中益气汤+生脉散+千缗汤+麻杏石甘汤+土鳖虫、水蛭。具体用药如下：太子参30 g、麦冬15 g、五味子10 g、小牙皂6 g、法半夏10 g、生姜3片 葶苈子15 g、青皮15 g、莱菔子15 g、陈皮10 g、槟榔10 g、卫矛15 g、牡荆子15 g、生大黄10 g、桃仁10 g、红花6 g、苏子10 g、白芥子10 g、黄芩10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

四诊：2010年10月26日。患者症状趋于稳定：诉动则气促，稍有咳嗽，咯白粘痰，量不多，纳食差，多食引腹胀，口不干苦，咽燥，时有尿血，无尿痛，大便不畅，1次/日，双下肢浮肿，唇暗紫，舌质红暗，苔黄白腻而干，脉虚弦滑。听诊：双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。改中益气汤+麻黄附子细辛汤+苓桂术甘汤+泽漆汤+葶苈子、牡荆子、青皮、薤白、川芎、泽泻。具体用药如下：党参30 g、生麻黄10 g、法半夏10 g、白术10 g、熟附子10 g、生姜3片 生黄芪30 g、细辛3 g、五味子10 g、升麻10 g、茯苓30 g、葶苈子20 g、柴胡10 g、桂枝10 g、 g、牡荆子20 g、陈皮10 g、泽漆15 g、青皮15 g、当归10 g、石见穿20 g、薤白15 g、炙甘草10 g、黄芩10 g、川芎19 g、泽泻20 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

五、疗效转归

经服用中药治疗1月余后，电话回访了解到患者咳嗽咳痰等症状已无。嘱患者避风寒，畅情志，节饮食，慎起居，如有病情变化则及时复诊。

临证体会

肺（卫）阳虚是肺胀发病基础，痰瘀伏肺是其“夙根”，心肾阳虚是心悸水肿的主要病因。治疗总则为：祛除外邪，截断病势；涤痰化瘀，去其“夙根”；温补肺肾，防止复发。并分发作期和缓解期辨证论治［4］。卫阳虚则易感寒邪，肺气大伤，进一步损伤肺阳，以致津液输布失常，津液不化，聚而为痰，痰阻气机，血行不畅致痰瘀互结，阴邪停聚体内，损伤心阳，心阳不振，血脉无以温煦而见咳喘不能平卧、胸闷气憋、口唇紫暗。心肺俱损，水气无以温化，聚而成肿。

本案患者慢阻肺病程长，病情易反复发作，此次发病经治疗后处于慢阻肺稳定期。其稳定期的症候表现为虚实夹杂之证，气短、乏力、肢冷为气阳虚弱之候；痰不易咳、唇舌紫暗为痰瘀伏肺之象。治疗上初诊选用补元汤固本培元，温阳益气以治疗慢阻肺本虚；合用千缗汤、桂枝茯苓汤涤痰祛瘀，以除痰瘀伏肺之标实。虚实并治，则扶正不碍邪，祛邪不伤正。慢阻肺是慢性进展性疾病，始于卫气虚，重于宗气虚，危于元气虚，气虚贯穿慢阻肺的始终。久咳伤肺致气阴两虚，肺主气，肺气受损，故气短懒言、神疲乏力；阴伤而津液不足以上承，则咽干口渴，咳嗽日久伤肺，气阴不足者，亦可见上述征象，治宜益气养阴生津。方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，用以为臣。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。二药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”至于久咳肺伤［5］，气阴两虚证，取其益气养阴，敛肺止咳，令气阴两复，肺润津生，诸症可平。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿”，佐以葶苈子、五苓散温阳化水［6］。用水蛭治喘咳［7］，究其因，据《中药大辞典》记载，水蛭主要成分有水蛭素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻止血液凝固。同时还可分泌一种组胺样物质，因而可以扩张毛细血管。故《本经》亦谓能“主逐恶血，或瘀…”既治瘀阻，又能改善毛细血管供血，缓解气管平滑肌痉挛，使气机通畅，缓解喘咳的发作，起到“标本同治”的作用［8］。

元气为气阳之根。元气者，气之本原，为气阳之始生。《难经·八难》云：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本、十二经之根、呼吸之门、三焦之原”。慢阻肺损及元气，多属危重阶段，常见衰败之证，病属难治［9］。