四逆散为疏肝理气之祖方

四逆散为疏肝理气之祖方

【组成】

柴胡 6 ～ 12g，赤芍、白芍各 12 ～ 30g，枳壳、枳实各 9 ～ 15g，炙甘草 6 ～ 9g。

【用法】

每日 1 剂，水煎，分两次温服。

【功效】

疏利气机，调和肝脾。

【主治】

肝郁气滞证，症见胸胁胀满、疼痛，乳房或脘腹、少腹胀痛，性喜抑郁，善太息，嗳气，或四肢冷凉，或心悸，或腹痛，或小便不利，或泄利下重，舌暗苔滞，脉弦或弦细者。

【方解】

四逆散出自医圣张仲景《伤寒论》，原治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。“或然证”较多，提示四逆散适应证非常广。方药柴胡疏肝解郁，枳实理气消痞，芍药可以活血导滞，炙甘草扶正，调和诸药。原方四味药剂量相同。临床上常将枳实、枳壳同用，赤芍、白芍同用。枳实破气消痞，枳壳行气消胀，二者相须为用，可提高其行气消胀、消痞散结功效。赤芍凉血活血、祛瘀导滞，白芍养肝柔肝，敛阴和营，缓急止痛，一动一静，相反相成，可提高养血活血、敛阴止痛功效。常用于糖尿病及其多种并发症、慢性肾脏病等表现为肝气郁滞或肝脾不和、肝胃不和，或气滞血瘀等证候者。

【临床心得】

四逆散为疏肝理气祖方，后世许多名方如柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤等，皆可以理解为四逆散加减方。因为肝主疏泄，主情志，主疏利气机，肝气郁滞日久，可夹瘀，夹热，夹痰，夹湿，夹食，夹饮，夹水等，而成诸郁同在之局。古有“六郁”越鞠丸，四逆散即可与越鞠丸并用。若气滞血瘀，可表现为头痛眩晕，胸痹心痛，“灯笼热”等，此时四逆散可配合桃红四物汤，即血府逐瘀汤；气郁夹痰，气郁痰阻，表现为心胸憋闷，或“梅核气”者，可用四逆散合半夏厚朴汤，或配合二陈汤、温胆汤；气郁夹热，气郁化热，可加用黄芩、栀子、龙胆草等，或用小柴胡汤、大柴胡汤类方；气郁夹食，可用四逆散合保和丸；气郁夹湿，可用四逆散合香苏散、平胃散，夹湿热者，更可配合芩连平胃散、茵陈蒿汤、四妙丸等；气郁夹饮，气郁饮停，可用四逆散合苓桂术甘汤；气郁夹水，水湿内停，可用四逆散合五苓散、五皮饮等。肝主木，脾胃主土，若肝气犯胃，肝胃气滞，胃脘胀痛呕逆，嗳气，可加香附、陈皮、半夏等，理气和胃，即柴胡疏肝散；肝气克脾，肝郁脾虚，或更兼血虚，可加白术、茯苓，或更加当归、川芎，即逍遥散；若肝郁化热，心烦失眠，郁闷不舒，更可再加丹皮、栀子，即丹栀逍遥散。临床上，糖尿病及其并发症与慢性肾脏病患者，常有气虚、阴虚、气阴两虚或阴阳俱虚的基础，气虚可用四逆散加黄芪、白术等，或配合四君子汤；阴虚可用四逆散加生地、玄参等，或配合六味地黄丸；阳虚可用四逆散加肉桂、附片、淫羊藿等，或配合四逆汤；阴阳俱虚可用四逆散加杜仲、桑寄生、枸杞子、菟丝子、巴戟天等，或配合济生肾气丸。糖尿病合并胃轻瘫，胃脘胀满者，可加用苏梗、香附、陈皮、大腹皮、香橼、佛手等，或配合香苏散。糖尿病性便秘，可重用枳壳、枳实各 15g，赤芍、白芍各30g，加用大腹皮、木香、槟榔等，严重者可加用熟大黄，更可暂用番泻叶泡水饮用。糖尿病长期忧郁，合并周围神经病变或伴有腰椎退行性病变，表现为胸胁胀满，腰腿酸痛冷凉者，可用四逆散加狗脊、续断、杜仲、牛膝、木瓜、鸡血藤等，即四逆散配合经验方脊瓜汤之意。糖尿病合并神经元膀胱或合并泌尿系感染，表现为少腹胀满，小便不畅者，可用四逆散合滋肾通关丸或更加用猪苓、茯苓、石韦、生地榆、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。

总之，四逆散作为疏肝理气之祖方，而气机郁滞又广泛存在于多种疾病，所以以四逆散为基础，加减变化，可以应用于临床各科疾病。针对糖尿病及其并发症、慢性肾脏病及多种老年病，包括老年人泌尿系感染、泌尿系肿瘤等，用之得宜，均可取得良好疗效。