从三焦精准辨治慢阻肺
有调查显示，慢性阻塞性肺疾病患病率在 40岁以上人群为8.2%，可见其多发性这一特点，也向临床治疗提出了挑战。慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。其临床症状有慢性咳嗽、咳痰气短或呼吸困难、喘息和胸闷等呼吸道表现及如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍等全身性症状。
该病属于中医“喘证”范畴。历代医家对喘证的辨治论述颇多，或辨实喘与虚喘分治，或辨外感与内伤分治，究其本，实乃“咳为气逆，为有痰，喘为气促”。上焦易壅，中宫少运，阴虚阳升，气不摄纳而喘作。《类证治裁·喘证》言:“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作矣。”叶天士也在《临证指南医案·咳嗽》中谓:“久咳不已，则三焦受之，是病不独在肺矣。”
基于上述理论，从三焦划分慢性阻塞性肺疾病的病位，咳、痰、喘三大主症分别对应上、中、下三焦；从脏腑而言，“咳在肺，痰在脾，喘在肾”。他提出咳之病机关键在于上焦肺气闭郁失开，痰之病机根本在中焦脾气失于健运，喘之病机也关乎下焦肾气虚而不纳。脏腑气机相连，病机在整个疾病中也复杂多端，相互夹杂影响。病性虚实交错缠绕，虚中有实，实中夹虚。
根据独特理论，提出相应的辨证分型及治疗原则。
①病在上焦，常见咳嗽、气短或呼吸困难、喘息或胸闷等症状，查体见呼吸浅快、闻及哮鸣音等，此为肺气闭郁，治以开宣肺气为主，常用麻黄、枳壳、苈子、桔梗等，同时以杏仁、枳实、旋覆花、枇杷叶等肃降肺气，升降相因，肺气得开。
②病在中焦，可见痰多而色白，兼有脘腹胀满、纳呆、便溏等，多以蒌杏橘贝汤加党参、白术、茯苓、半夏等。痰除脾健，中焦得运。
③病及下焦，可见动即作喘，张口气促，多伴形寒怕冷、小便清长、夜尿多、舌胖嫩边有齿痕、脉沉，常用制附子、补骨脂、肉桂、菟丝子、杜仲、淫羊藿、紫石英或牡蛎等;而肾阴亏虚者，多有虚烦躁热、面色潮红、少寐咽干、舌红少苔等，多以鳖甲、龟甲、黄柏、知母等清虚热滋下元，则下焦得补。
上、中、下三焦得治，则疾病可进而向愈。但需要注意的是，肺朝百脉，心气与肺气相顺接，气血应心之动而周行全身。肺气闭郁，气钝而血瘀，多有唇紫舌暗等瘀血征象，常伍以当归、桃仁、赤芍、丹参等。总之，临诊当明辨病变部位之偏重，阴阳之属性，兼顾三焦而灵活加减应用，开宣上焦，运化中宫，填补下元，并佐活血化瘀方能奏效。
医案
刘某，女，73岁。2021年5月21日初诊。
主诉：反复咳嗽 10 年余，复发2个月余。
刻下症：10 年前已确诊为慢性阻塞性肺疾病。现咳嗽2个月余，咽干、咽痒即咳，咯白痰为主，伴流清涕，晨轻暮重，可闻及痰鸣音，胸闷，动则气喘少许汗出。舌尖红，苔薄黄欠润，脉弦细数。长期吸入“舒利迭”治疗。
既往史：高血压病史。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病发作期。
中医诊断：肺胀(肺气不宣，痰热中阻证)。
治法：开宣肺气，清热化痰。
处方：蜜麻黄 5g，燀苦杏仁 12g，生石膏 15g，麸炒枳壳 20g，桔梗 12g，瓜蒌皮 12g，金荞麦 20g，麦冬 15g，前胡 20g，生甘草 3g，生黄芩15g。
煎服方法：6 剂，水煎服，饭后半小时温服。
二诊(2021年5月28日)
服上方明显好转，现咽干、胸闷已愈，咳嗽减少，偶咳嗽有痰，色白易咯出，动则气喘好转，眠差眠浅，纳可，大便不成形。舌质偏暗，苔薄微黄，脉浮微数。
处方：麸炒枳壳 20g，桔梗 12g，法半夏15g，茯苓15g，化橘红15g，金荞麦 20g，浙贝母 10g，制远志 10g，酸枣仁 30g，生甘草 3g。
煎服方法：6剂，水煎服，饭后半小时温服。
三诊(2021年 10 月 27 日)
服前两诊药物后咳嗽已好转 70%左右，现阵发性咳嗽，每天发作7~8次，因咽干有痰而咳，出则咳嗽渐停，痰白稍黏稠易咳出，未闻及哮鸣音，无胸闷气紧，不耐寒热，纳可，多梦，大便不成形，日行一次，小便调。舌尖红，苔薄黄，脉弦细微数。
处方：蜜麻黄6g，燀苦杏仁12g，生石膏15g，麸炒枳壳20g，桔梗12g，瓜蒌皮12g，金养麦25g，麦冬15g，前胡20g，生甘草3g，生黄芩15g，百合 15g，连翘 15g。
煎服方法：10 剂，水煎服，饭后半小时温服。
将慢性阻塞性肺疾病的病位从三焦划分，咳、痰、喘三大主症分别对应上、中、下三焦：从脏腑而言，“咳在肺，痰在脾，喘在肾”。本案患者以咳为主要表现，故病位主要在上焦肺，肺气闭郁，治以开宣肺气为主，药用麻黄、枳壳、瓜蒌、桔梗等，同时以杏仁、前胡、枇杷叶等肃降肺气，升降相因，恢复肺之宣发肃降；生石膏、金荞麦、黄芩清热化痰二诊患者咯白色痰伴大便不成形，同时伴中焦不运，以枳桔二陈汤加减健脾宣肺化痰。眠差，加酸枣仁、远志等养心安神。三诊患者咽干咳嗽，以麻杏甘石汤合枳桔二陈汤轻疏调愆收功。
