治中风须用活血疏经通络治法贯穿始终

《医经溯洄集·中风辨》曰：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧、喜、愤怒伤其气者，多有此疾。”中风病的形成是一个长期的过程，疾虽未成，其气已虚、其精已亏，终致痰浊瘀血痹阻脑络，发为中风。在治疗中将活血疏经通络治法贯穿始终，并在痰热渐去后，注重益气补肾填精。

健脾益气、活血通络法治疗验案

患者，男，59岁，2017年10月17日就诊。主诉右侧肢体不利5月余。现病史：患者2017年5月15日突发昏迷，经120救护车送至医院，脑计算机断层扫描(CT)显示“左侧脑叶出血37mL”，遂予手术治疗术后症状有所恢复。现右侧肢体乏力，右脚肿胀，记忆力减退，语声变粗时有干咳、少痰，纳呆，食量正常，寐安。大便每日一行，不成形，夜尿频，每夜4~5次。舌红，苔黄稍腻，脉弦滑数。血压(BP)110/80mmHg。十二指肠溃疡病史 30余年，否认其他心脏病史。

处方：生地黄 15g，麦门冬15g，玄参 15g，知母 15g，川芎 15g，菊花20g，夏枯草 20g，杜仲 15g，桑枝 30g，黄芩 20g，天麻 15g，枳壳 12g，丹参30g，郁金15g，珍珠母30g予药 10 剂(每剂水煎3 次，分别煎煮 40、30、20 分钟 )，3 次药液合并混匀、均分4份，2日服完，早晚各服用1份)。

二诊(2018年3月4日)：患者服药后病情明显好转，右脚肿胀明显减轻，咳嗽停止，夜尿明显减少。现右手关节不利，握物疼痛，心烦、疲倦记忆力差，不爱活动，余无明显不适。

拟方如下：生地黄15g，麦门冬15g，知母 15g，川芎 15g，菊花 20g，莲子心 15g，老鹳草 30g，络石藤 20g，葛根 15g，夏枯草 20g，桑枝 30g，黄芩 20g，天麻 15g，丹参 30g，郁金 15g，珍珠母 30g，予药10剂(每剂水煎3次，均分4份，分2日服用，早晚各服用1份)。

三诊(2018年6月26日)：主诉头晕伴走路不稳 2月余。患者2个月前出现右侧肢体活动不利，头晕、头胀、头痛，自测血压高达160/110mmHg，伴呃逆不止，就诊于当地医院，查颅脑核磁示：脑干梗死，住院治疗13天遗留双下肢抬起困难，走路不稳。现诉：头晕，走路不稳、上下楼困难，脚底麻木、双手指麻木，四肢发凉，纳可，安，大便调，尿急，无尿频及尿痛，舌暗苔白，脉沉。

处方：生黄芪30g，当归15g，夏枯草 20g，菊花15g，代赭石 30g，杜仲15g，鸡血藤15g，桑枝30g，乌梢蛇15g，土鳖虫12g，络石藤 30g，大黄 10g，菊花 15g，生牡蛎20g。予 10 剂(每剂水煎 3次，均分4份，分2天服用，每日早晚各服1份)。

服药后患者头晕症状减轻，自觉脚下有力。继前方加减2个月余痛症大减，制丸药继服康复。

《难经·二十二难》曰：“气主响之，血主濡之。”气和血一阴一阳，相互化生，相互依存，相互为病。若劳烦致气血耗上，或大病之后损伤气血，或失血过多，气随血亡，虚而难复，或脾胃虚弱，气血生化乏源，均可导致气血亏虚。头为诸阳之会，清阳之府，五脏六腑精华之血、六腑清阳之气皆上注于脑。气虚则清阳之气无法上承，血虚则精华之血不能上荣于脑，则清窍失充、失养则为眩。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满……目为之眩。”此型眩晕临床可见头晕、动则加重，劳则即发，面色白，周身乏力，少气懒言，发色不泽，或肢体麻木，或走路不稳，或伴肢体障碍，舌淡苔白脉沉等。中医有“气为血之帅，血为气之母”之说。因此，临证中采用以气治血、以血治气、气血同治之法，从而使气血冲和。脾为后天之本，受纳水谷、运化水湿，通过益气健脾利水消肿这是通法。本例患者气血不足，经络瘀滞而出现肢体肿胀，因患者兼内热之象，予益气之品不妥。需转换思路治疗，《金匮要略·水气病》指出：“血不利则为水。”其实水不行亦可为瘀，水湿和瘀滞可互为因果，消瘀亦有助于利湿。

患者为中老年男性，突发中风半年后来就诊。时见患者右侧肢体活动不利，右脚肿胀，记忆力减退，语声变粗，大便不成形，夜尿频，舌红、苔黄稍腻，脉弦滑而数。中风恢复期患者病机特点为本虚标实，虚实夹杂，其病位在脑，与心、肝、肾等脏密切相关。患者右侧肢体活动不利为气血不足经络阻滞所致，气血流通不畅而瘀滞，出现右脚肿胀，精气不能上承，患者声音变粗，脾肾不足则大便不成形兼小便频数，中焦虚弱而纳呆，肾气气化不足而小便频数，水液久蕴于局部而化热则现黄腻苔，在于脉则弦滑而数。四诊合参，知患者气血不足、气化失司，当健脾益气、活血通络治之。

临床中辨证是第一要义，寒热虚实必须分清，差之毫厘，谬以千里。虽有但见一症便是之古验，更多的还是四诊合参，整体判断。本例虽有肢体肿胀、便溏，且由来已久，虽可予益气健脾之品，但干咳、舌红、脉数却是实在的热象，正如《明医杂著》谓“血病治气，则血愈虚耗”，益气必热盛而滋阴毋伤气。初学者见此类症难以取舍时，可先投1~2剂试治也未尝不可，效则续用，不效更弦。但最忌假虚实并治之法，而妄寒温并用，堆药成方，结果往往轻则不好不坏，重则加重病情，医患都没了信心，更谈不上积累经验，总结规律了。

基于多年的临床经验，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出了“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为瘀可生痰（湿水饮），痰（湿水饮）亦可生瘀，两者相生相伍，常胶结为患，并提出“痰瘀互生，病重之源”的观点。痰瘀互结，此时单纯祛痰则瘀难化，单纯化瘀则痰难除，在治疗上提出：痰瘀同病，则痰瘀同治，祛痰不忘化瘀，化不忘祛痰。若患者滞较重，则在活血化瘀的同时，加入祛湿化痰之品，以助体内瘀滞消散，增强其活血化瘀之功。祛痰药物的选择，因其痰湿多寡而异。

脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃功能正常方能“清阳出上窍……浊阴归六腑”。若脾胃虚弱，或饮食不节，过食肥甘厚味或情志不畅，导致脾胃运化水湿功能失调，水湿停聚中焦，中焦斡旋气机功能失调，清不升浊不降，则发为眩晕。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩。”中焦气机不调所致的眩晕，临床可见头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、痞满不适，或两胁疼痛，或少气懒言、气短乏力，或纳少，或大便不成形或干结、舌红苔白或腻，脉滑等。