腹胀呕吐就用这个经方
某男，13岁。初诊2024年2月24日：呕吐（干哕5月），头晕，胃胀，口中和，大便1-3天1行，晚上干哕明显，前额痛；苔白，脉细弦，尺大数。
学生跟诊辨证思路：患儿干哕5月，口中和，胃胀，大便1-3日1行，当为里虚气滞（胃虚）；胃虚则饮不化，结合苔白，脉细弦，尺大数，当为里有停饮，久呕虚劳。前额痛，当有表不解，水饮上冲，故而头晕。整体考虑里虚寒饮停气滞，表不解水气冲逆，辨六经为太阳太阴合病。《伤寒》《金匮》治呕的方证众多，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、大半夏汤、茯苓饮、橘皮竹茹汤、吴茱萸汤等，但以上又不完全符合表里合病、外邪里饮之病机，老师如何遣方用药呢？
辨六经为太阳太阴合病，辨方证为茯苓饮加半夏桂枝汤证。姜半夏30g，党参10g，陈皮30g，枳实10g，生白术50g，茯苓12g，桂枝10g，自加生姜3片，7剂。
二诊2024年3月9日：呕吐已，偶有恶心，头额痛，胃胀已，大便3日1行；苔白，脉细弦。
学生跟诊辨证思路：患者初诊方证对应，呕吐及胃胀已，仍有头额痛，偶有恶心，大便3日1行。考虑患儿恶心及大便难，仍为太阴里虚；头额痛，仍有表不解，初诊方当有方有守。老师处方会和初诊方一样吗？
老师处方：上方去桂枝，加火麻仁10。
结果：2024年4月13日三诊诉：腹胀干呕已，体重增加，大便日一行，余有乏力，有时口干，随证调理。
按：初诊前额痛，结合口中和，干哕、头晕等，辨六经为太阳太阴合病，证属外邪里虚饮停，辨方证为茯苓饮加半夏桂枝汤证，治以解表健胃利饮，加桂枝解表降冲逆；二诊呕吐已，偶有恶心，胃胀已，虽有头额痛，水饮上冲减，可去桂枝，生姜可以解表。
这个孩子为胃虚饮停气滞之呕逆，用茯苓饮加半夏止呕，可否加蜂蜜同煎，也就是合上大半夏汤？大半夏汤有半夏、人参、蜂蜜，治胃反呕吐，这个孩子能否加上蜂蜜呢？
这个呕逆啊，有饮的时候，实际不好用，甜的东西不好用，这个蜂蜜和半夏一起是解毒的，半夏有毒嘛，半夏和蜂蜜加在一起啊，一个是解毒，一个是加强温中的作用。有呕的时候，我们用的茯苓饮，有胃胀，里虚寒，有饮，所以这个时候用蜂蜜，它是甜的嘛，甘草啊、蜂蜜啊，肚子胀的时候都不好用。
大半夏汤，半夏用量最大是两升（400毫升），人参三两，白蜜一升（200毫升），治胃反呕吐，治在太阴，里虚寒停饮，为什么这么大的半夏用量，不用生姜？
生姜可以用，大半夏汤这个方证啊，还是胃虚，人参心下痞硬满，这里呕的厉害加半夏，可以加生姜，这里头是胃虚，主要是人参，你看，有心下痞硬满的这个证，所以这个加蜂蜜吧，也是缓急止痛的作用，所以生姜当然可以加，但是原方里没用，半夏的用量两升，就这么一个方子，我们查查，仲景用半夏，最常用的用量是半升，一升的有几个，还有几枚算的，两升的就这一个大半夏汤，两升400毫升，半夏100毫升，称量的话不少于60克，所以400毫升就是240克，量非常大了，半夏是止呕化痰健胃，我们现在用不了生半夏，用不了这么大量，买不到，没有生的，在《伤寒论》、《金匮要略》里头，就大半夏汤用两升的，其他的半升的最多，一升半夏130克左右，半升至少60克，半夏量用的都大。大半夏汤半夏用量大，半夏降逆，主要是用半夏降逆，生姜可用可不用。
补虚则多用饴糖？如小建中汤、大建中汤，那么，经方具体应用蜂蜜和饴糖的区别是什么呢？
这个在《伤寒论》没讲，这就是靠我们实际应用体会了，它俩有点近似的作用，但是因为从临床方子的组成，从用药的方证来看吧，小建中汤、当归建中汤、大建中汤，都是用的饴糖，所以它是个温的，因为小建中汤是桂枝加芍药又加饴糖，所以，《伤寒论》有那么一条讲桂枝加芍药汤，此“属太阴也”。属太阴，这应该是阳明，属太阴到底是谁写的？不好说了。这个应该是阳明，桂枝加芍药以后，属于阳明明显了，芍药量増大大了，它是凉的，治疗肚子疼用芍药，但它是属于阳明的，此“属太阴也”，这话不好说了，
治疗腹痛用芍药，这是太阴，这么讲可以的，但是实际上指的阳明，怎么着属于太阴了，加大量的饴糖以后，不凉了，治疗阳明改成太阴了，他有这么个解释，所以这个“属太阴也”这句话是有问题的，加了芍药，属阳明，但是属太阴指的是腹中痛，治疗腹中痛，这是属太阴，因为太阴病提纲“时腹自痛”，这是太阴，这种“时腹自痛”属寒用热药，用热药但离不开芍药，芍药凉，必须与饴糖一块用，这个时候属太阴，也可以。所以，蜂蜜吧，在用药经验积累上说，治疗腹痛的经验，方证里面没有，但是我们从它的药性味来说，偏温的，也可以代替饴糖，但是从用药经验来说，还是用饴糖的多，所以用蜂蜜啊，多数用来解毒的，有点缓和的作用，但是用饴糖治疗腹痛，在建中汤中啊，还是用饴糖多，用蜂蜜的少，临床上也有用蜂蜜的时候，肚子疼的厉害的，用蜂蜜加热之后一下喝了，可以止痛，就是温服。蜂蜜甘平，能起个缓急的作用，但它不如饴糖，饴糖甘温。中药讲性味，蜂蜜，味甘，《本经》性平，《别录》微温，在一起有温中的作用。
甘草粉蜜汤那个粉啊，是指的铅，杀蛔虫的，古代是用铅、铅粉，我到西北看到一盒一盒的铅粉，还是用的，他们用什么啊，治疗一些湿疮，一些不好治的性病，外用，经常用铅粉，在咱们一般的药房也有铅粉，但是很少用，涉及到中毒，一般不用。
这个孩子用茯苓饮加半夏，关于半夏临床实际应用与药典用量的问题，怎么考虑？
半夏在《伤寒论》里的方子，用生的最多，有半升的，有一升的，有两升的，按重量算有半斤的，还有按枚算的，几枚几枚，苦酒汤、半夏散及汤，都是按枚算的，几个几个算的，但是大多数是按升算，按半升的最多，半升是多少，咱们牛奶瓶200毫升就是一升，古代的一升就是现代的200毫升，牛奶瓶200毫升，一升就是那么多，半升就是100毫升，半夏100毫升，称量的话不少于60克，我们用的是制半夏，制的半夏连生的一半药效都没有，所以我们用姜半夏也好，用个十几克，和仲景的力量差远了，张仲景用半夏多是半升，煎剂里最多的是两升。现在人们习惯了，教科书、药典是9克，10克就超了，我在同仁堂医院出诊的时候，那外面有个药店，有一次我买药，半夏超量了，他拿出个本，绿皮的70年代的，他说你看9克，你的15克超量了，我说没事，我在这出诊，给他说了，卖给了15克，茯苓饮用点半夏，这个半夏，所以现在学经典用经典，真正的经典学到了吗？
临证体会呕吐一症，为胃肠道相关的症状反应，单就病位脏器角度思考，一见呕吐，可能就会想是不是里证？《伤寒论》条文中常有“不呕”之说，其用意是要排除少阳证，意即少阳多呕。然孤症不立，不可见某症即定某经病。
《伤寒》《金匮》六经病皆可见呕吐，三阳病之呕，太阳伤寒有“恶寒体痛呕逆”，太阳中风有“鼻鸣干呕”，少阳小柴胡汤证有“心烦喜呕”、“呕而发热”，阳明大黄甘草汤的“食已即吐”。
仲景书语言文字最是精炼，三阴病关于呕吐的描述，太阴病及厥阴病提纲证，太阴病“腹满而吐”，厥阴病“食则吐”，对于阴证，似乎仲景师更强调“吐”。
六经辨证也即方向性辨证，单一症状的六经归属，须结合机体整体的症状反应，就呕吐一症，若与恶寒身痛发热并见，当为太阳。若与往来寒热、胸胁苦满并见，当为少阳。若与身热汗出或胃家实并见，当为阳明。三阴病，机能沉衰，更易胃气衰败，更易呕吐，且不欲食，甚或食入即吐。
中医关于呕吐的解释：有声无物为呕，有物无声为吐。现实之中，呕吐难以区分，呕与吐均为形声字，但呕更强调东西在胃喉中上涌，而吐更强调东西从口中出来。关于呕吐，医患应该都有深切的感受，轻的只是恶心而已，加重一些，会有大声的干呕，但并无胃内容物吐出，而严重的疾病或是虚羸的身体状态，则张口即吐出大量胃内容物。这种症状反应的表现程度，也许提示胃气在正邪交争之中由实到虚一种状态演变。
联系现代医学，临床上最常见的呕吐病因，当属胃病，如急慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等。就慢性胃病而言，根据临证经验，并在临床中观察应用发现，茯苓饮加半夏汤证，最是常见。
《金匮要略》附方《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。
《金匮要略》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
茯苓饮加半夏汤，从方药的组成而言，由四君子合小半夏汤橘枳姜汤去甘草而成，方证病机为胃虚（里虚）饮停气滞，四君子汤健胃益气利水，小半夏汤祛痰饮健胃止呕，橘枳姜汤理气化痰，因甘草甘缓，不利于腹胀及痰饮，故去甘草。结合茯苓饮及小半夏汤原文可知，茯苓饮加半夏汤证症状反应，当为呕吐、腹胀、不能食，而其特异性腹证当为心下痞硬满。就其大便而言，或为大便溏，或为大便难。
临床上，腹泻型及便秘型肠易激综合征比比皆是，而慢性病，久病虚劳，多病入太阴，多见茯苓饮加半夏汤证。根据冯世纶老师的经验，大便溏者，用炮姜，取炒苍术或焦白术、焦三仙，温中建中止泻，若上呕下利并见，可生姜炮姜同用，生姜健胃止呕，炮姜温中止泻。若大便难（便干），用大量生白术以健胃生津通便。
茯苓饮加半夏汤，对胃虚（里虚）饮停气滞证的胃食管反流病效果亦优，但胃食管反流病多反酸、烧心，老师多合乌贝散，加浙贝母、乌贼骨，保护粘膜、中和胃酸。
本文医案之中，病机除胃虚（里虚）饮停气滞之外，还有表不解、水气冲逆，故而加桂枝以解表降冲逆。
茯苓饮加半夏汤证，多为胃胀，少有胃疼，但亦有胀疼并见者，或只疼不胀者，若有舌质偏暗等瘀血之象可参，可加五灵脂甘温化瘀止痛。
今年6月接诊一胃疼数月久治不愈的艺术家，67岁男性，糖尿病及前列腺增生病史，胃疼如针刺，每日发作，影响创作，纳差，偶腹胀，口中和，夜尿频2-3次，大便难，在京及多省，中西多医诊治罔效，胃肠镜检：胃炎糜烂息肉，结肠黑变。望其舌质淡暗苔白腻，切其脉沉濡，触其腹心下痞硬满，诸症合参，考虑胃虚饮停气滞夹瘀，治以健胃利饮行气化瘀止痛，予茯苓饮加半夏合乌贝散加灵脂元胡汤，方为：姜半夏15g，党参15g，茯苓18g生白术30g，枳实10g，陈皮30g，浙贝母10g，乌贼骨10g，五灵脂（包）18g，延胡索30g，生姜3片，7剂，水煎服。服药3日后症减，7日后复诊，胃疼消，未发腹胀，轻微胃不适，已无碍，大便可，小便仍有不利，调方为茯苓饮加半夏合五苓散续后。患者感慨不已，国内知名医院及专家多次诊治，胃疼不解，服此小方得愈，看来以前是治不得法、方不对证。
