四君子汤与太阴病

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，是一个耳熟能详的方剂，在《伤寒论》中虽然没有四君子汤，但是在外台茯苓饮、附子汤当中，也已经有参苓术了。四君子汤中的关键药物是茯苓白术，这两味药我们在学习《中药学》的时候都学过。白术，是一个健脾的要药，有白术和苍术之分，还有生用和炒用之分，具体的药效也是有所不同的。在湿盛的时候，用苍术燥湿祛湿。在太阴病大便秘结的时候用生白术，以达到健脾生津、润肠通便的作用。白术茯苓是一个药对，白术健脾祛湿，而茯苓祛湿以健脾。两个药合在一起，能起到健脾益气兼祛湿的作用。所以四君子汤本身是治疗脾虚夹湿的。再如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤当中都有苓术的配伍。

四君子汤是一个底方，《太平惠民合剂局方》说四君子汤“治荣卫气虚，脏腑怯弱”，《医方集解》说四君子汤“治一切阳虚气弱，脾衰肺损”。四君子汤适应症比较广，但是力度不够。所以有的时候需要根据情况加减，比如痰湿明显的时候，加入陈皮半夏，就是六君子汤。气滞明显的时候，加入木香砂仁，就是香砂六君子汤。脾虚湿蕴的时候，加大健脾祛湿力度，就是参苓白术散。

在临床当中，慢性咳嗽久治不愈往往会伴有里虚寒，太阴病的痰饮水湿，表现为舌胖大有齿痕、脉沉弱、便溏、乏力、恶寒等，在应用半夏厚朴汤的基础上，需要加大温运太阴的力度，可能会与四逆汤相合。如果虚证不明显，只有乏力、气短、便溏的症状，就与四君子汤相合。面对一些久治不愈、顽固性疑难杂症的时候，要多关注太阴的问题。

太阴病在临床上其实是很常见的，比如一些外感疾病。外感疾病往往有内伤的基础。我们以前讲表证的时候，包括邪气入里寒化、入里热化。《医宗金鉴》说“明诸水火相胜义,化寒变热理何难”。邪气入里到底是寒化还是热化，其实取决于内在的内伤基础。薛生白说过“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。”什么意思？中气不足，有太阴病底子的时候感受邪气，邪气容易入里寒化，表现为虚人外感直中入里，出现小建中汤类似的情况。所以临床上太阴病是需要引起我们重视的。四君子汤作为它的一个代表方同样也需要引起我们的重视。

太阴病是里虚寒，凡是属于里虚寒证的都是太阴病的范畴，太阴病的虚包含有气虚阳虚津虚血虚。简而言之，在气虚的基础之上，出现了恶寒、下利清谷等阳气衰弱不能温熙的时候，我们称之为阳虚，但气虚阳虚也并不能完全割裂开来，代表方分别是四君子汤和四逆汤。