药证的中医临床意义

药证能为临床医生正确选用经方提供一种思维工具及经验支撑，其临床意义主要体现在帮助寻找对证经方、进行方证鉴别、指导加减变化等方面。

1.寻方指向

面对纷繁复杂的病情，药证能指明寻找对证方药的方向，帮助医生从脑海中搜寻出相关的方剂。如看到患者呕吐不止，脑海中可以浮现以半夏为主的配方群，如小半夏汤、大半夏汤、半夏泻心汤，甚至麦门冬汤或竹叶石膏汤。而面对心动悸的患者，脑海中可以浮现以桂枝、甘草、茯苓为主的配方群，如桂枝甘草汤、炙甘草汤、苓桂术甘汤等。患者有心中烦、心下痞等，医者若看到黄连证，则通常会在含有黄连的处方中寻找合适目标，或选用泻心汤，或选黄连汤，或选甘草泻心汤等。洪上庠说:“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效，不能审药，何以定方？不能定方，何以治病？”(《本经疏证·序》)这里说的就是从药证到选方的思路，也就是药证的指向作用。

2.类方鉴别

在诸多相似的类方出现时，需要排除和选择，其中，熟悉药证能凸显方证特征，有利于各方证的比较鉴别。小柴胡汤与半夏泻心汤都是七味药，组成区别在于前者有柴胡，后者有黄连。柴胡主治往来寒热、胸胁苦满、默默不欲、心烦，兼治疟疾、黄疸、腹中痛、不大便、热入血室、肢节痛等或然证。在柴胡的主导下，使得小柴胡汤的应用范围非常广，特别是对发热性疾病和胸胁部的疾病有不错的疗效。黄连主治心中烦而脉浮滑促者，兼治热利、干呕、心下痞等。在黄连的加持下，半夏泻心汤的应用病症集中在消化系统，所谓“呕而肠鸣心下痞”。再例如，半夏泻心汤与黄连汤都用于呕吐，两方均为七味药，组成的区别仅仅是前者有黄芩，后者有桂枝。黄芩主治烦热而心下痞者，兼治出血、热利、热痹等。桂枝主治气上冲而脉弱者，兼治发热自汗、烦惊、腹中痛、身痛、外证等。则半夏泻心汤用于“心下痞冶，而黄连汤则用于“腹中痛冶，两方的主治的部位和病症便不同。方由药组成，但方证不是药证的简单相加。药物组成方后，体现着整体的合力作用，一些药证在方证中表现不明显，但在鉴别方证特征时，药证常常成为重要的鉴别点。

3.加减依据

由于个体差异以及疾病特性的不同，临床用方会有适当的加减变化，此时，药证常常起到提供依据的作用。徐灵胎说:“能识病情与古方合者，则全用之；有别症，则据古法加减之，如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之，必使无一药不对症，自然不悖于古人之法，而所投必有神效矣。”(《医学源流论》)药证是经方加药或减药的依据。以《伤寒论》桂枝汤为例，证见恶风、汗出、脉浮者用之。如见项背强者，则加葛根；喘者，则加厚朴、杏仁；下利脉促胸满者，去白芍；更恶寒者，去白芍加附子，这是药物的加减。如发奔豚者，则再加桂4；如腹中痛，芍药倍用之，这是药物剂量的加减。这种经方的变化，以药证的有无作为依据。