如何学好分部经络辨证

要学好、用好经络辨证，仅有以上的基础知识是不行的，应当更深层次地理解和掌握。

学习经络辨证，仅熟练地背会经络循行路线还远远不够，为什么？因为一经循行经过多个部位，而一个部位有多条经脉通过，况且经别、经筋的分布还有不同；有一经出现多个部位病变，而一个部位的病变又常涉及多经。

因此，要想真正掌握好经络辨证，必须对人体的各个部位通过的主要经脉、经别、经筋等要了然于胸，只有这样才能做到准确辨证。

从这一讲开始，我们讨论分部经络辨证。

讲解的基本思路是先列举人体部位，然后归纳其所过主要经脉，对其主要病症加以归纳，再以病案分析加以辅助理解，加深记忆。

相信通过这样的学习，大家对经络辨证的掌握会有很大的提高。

下面我们还是先看几个使用分部经络辨证的内科病案，谈谈如何学好分部经络辨证。

一　要学好分部经络辨证必须掌握各经所主病候

曹某，男，60岁。长沙某医院退休西医主任医师。2009年3月20日初诊。双前臂疼痛、胸痛反复发作一年余。看遍了长沙的各大西医院，做了很多检查，就是没能做出明确诊断，只有一家医院下了个“臂丛神经炎”的诊断，治疗一年多，病情毫无缓解迹象。

每次发病都很有特点：开始先感到右前臂掌侧腕关节疼痛并向上发展，渐至前臂掌侧，并出现肘关节拘挛，接下来感到胸骨后中下部位向右牵拉并疼痛难忍，其后感左臂内侧疼痛，每次发作持续半小时到1个小时不等，每天必发，发则手指发凉、发青，常呈冷痛，喜以热水袋温熨疼痛部位，口干，二便正常。

舌质淡红，苔黄腻，脉沉弦。发病多因劳累、受寒而诱发。平素喜抽烟。

先请大家想一想，这个患者用什么辨证方法进行脏腑经络定位合适？为什么要进行脏腑定位？对中医学得好的人来说都很清楚，如果辨证做不到对病位进行精确定位的话，其处方必然不会有很好的针对性，临床疗效会大打折扣。

我们学过的常用辨证方法有脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，其中脏腑辨证用于内科杂病，但对本病似乎无法进行脏腑定位；六经辨证用于外感病辨证，本病非外感病，亦不适宜；三焦辨证、卫气营血辨证用于温病辨证，与本病更是风马牛不相及。

那么本病应该用什么方法进行辨证呢？如果我们对经络学说掌握得很好的话，对本病进行精确辨证、处方用药其实并非难事。

先看看上肢内侧有哪些经络循行。众所周知，上肢内侧有三条经脉循行，内侧前缘为手太阴肺经，后缘为手少阴心经，中间为手厥阴心包经。见图1-1。

内侧有三条经脉，该如何确定病位是在肺、在心，还是在心包经呢？这就需要我们对经脉的所主病症有清晰的了解。

《灵枢·经脉》记载，手少阴心经“是动病”症状有前臂部气血阻逆出现的厥冷、麻木、酸痛等症。“是主心所生病”有胸胁疼痛，上臂、前臂内侧后边痛或厥冷症状。

手厥阴心包经“是动病”症状有前臂和肘弯掣强拘急，腋窝部肿胀，甚至胸中满闷。

手太阴肺经“是动病”表现为下列病症：肺部胀满，膨膨气喘，咳嗽，锁骨上窝“缺盆”内（包括喉咙部分）疼痛；严重的则交捧着两手，感到胸部烦闷，视物模糊，还可发生前臂部气血阻逆如厥冷、麻木、疼痛等症。

这样一看，肺经、心经、心包经三经均可出现上肢内侧疼痛，也均可出现胸闷或胸痛的症状，似乎还是不能做到最后的脏腑定位。

以前我们说过，经络辨证只是病症的空间定位，其在临床上的使用尚需结合其他辨证，对于内科杂病来说，尤需结合脏腑辨证。

肺主气，司呼吸，其病多有气机变化的兼症，因此，一般肺经病可见到肺部胀满、膨膨气喘、咳嗽、气上逆而不平、喘息气粗等病症，而此患者均无，所以可以考虑排除肺经病变为主。

心主血脉，主神志，其病多有血脉、神志方面的见症。患者发病有胸骨后疼痛，亦即心痛。心主血，一般来说，痛则不通，臂痛当考虑心经血脉瘀阻，因此，定位在心与心包经。

为何要考虑心包？古人说，心不能受邪，一般是心包代之受邪。所以有心主二经之说，即心主管厥阴心包经与少阴心经。也可以说，患者从脏腑定位来说病位在心与心包经。定位已明，接下来就要进行病因辨证。

患者发病多因劳累、受寒而发，发则手指发凉、发青，呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位。当考虑气虚、阳虚。

结合经络定位，其病机当为心气心阳虚衰，血脉瘀阻。舌苔黄腻与证不符，此患者长期吸烟，应为假苔。

处方如下：桂枝6g，制附片6g，黄芪30g，太子参15g，当归15g，丹参20g，乳香6g，没药6g，旋覆花10g，茜草10g，玄参10g，生地黄10g，5剂。

方用桂枝、制附片温通心阳，黄芪、太子参益心气，活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）活血止痛，肝着汤（旋覆花、茜草）辛润通络，玄参、生地黄益阴，克制附、桂辛燥之性。

3月30日二诊。右臂疼痛发作次数明显减少，以夜间为甚，偶有胸闷，每发胸部牵拉痛好转，持续时间短而疼痛程度轻，左臂已不痛。

仍痛后口干，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。炙甘草30g，生黄芪30g，白参5g，桂枝10g，仙灵脾10g，仙茅6g，鹿角霜15g，当归15g，红花6g，旋覆花6g，茜草10g，柴胡10g，枳实10g，生白芍15g，7剂。

此方与上方治法完全一致，方用炙甘草、生黄芪、白参益心气；桂枝、仙灵脾、仙茅、鹿角霜温通心阳；当归、红花、旋覆花、茜草辛润通络，活血通脉；四逆散理气，气行则血行。

4月7日三诊。右臂痛发作次数明显减少，已1周未发，最后一次发作时未出现胸痛、左手臂疼痛。舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。

生黄芪30g，桂枝10g，当归20g，制附片6g，磁石（先煎）30g，细辛3g，白参5g，生地黄15g，生白芍30g，丹参15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚，5剂。其后以此方加减，前后用方共60余剂，患者症状逐渐缓解。

有意思的是，2010年1月上症再次复发，尽管多项检查未发现阳性指标，静息心电图正常，西医亦未做出明确诊断，但我从中医理论出发考虑，一直认为其心脏有问题，于是陪其上下4层楼后立即做心电图检查，发现心电图反映心脏下壁、前壁导联的ST下移都＞2mm，很显然，患者存在劳累后冠脉痉挛。

患者右肢痛—胸痛—左上肢痛其实就是冠心病的特殊表现。也就是说，该患者冠心病首先表现出来的病症在经络上。从某种程度上说，经络辨证能客观反映出患者的病变。

清代徐大椿说：“治病必分经络脏腑，病之从内出者必由于脏腑，病之从外入者必由于经络……又有同一寒热而六经各殊，同一疼痛而筋骨皮肉有别；又有脏腑有病而反现于肢节，肢节有病而反现于脏腑。若不究其病根所在，而漫然治之……愈治而愈深矣。故治病者，必先分经络脏腑之所在，而又知其七情六淫所受所因，然后择何经何脏对病之药而治之，自然见效。”信不诬也。

二　学好分部经络辨证是明析多脏兼病不可缺少的

一经之病可在多个循行部位表现出临床症状，如我们说过的贝赫切特综合征（白塞综合征），出现眼、口腔、外阴多个部位溃疡，其不同的病变部位都集中在足厥阴肝经上。

但也有一种疾病出现多个经脉的病症反应，从这些病理对应入手，我们可以做到更加精确的脏腑定位，更加全面地把握病机，从而提高临床疗效。

下面我们看一个病例。这个患者是长沙陈勇老中医赴美国探亲前拜托给我的。

赵某，女，70岁。患冠心病20余年。

2009年3月16日来诊。述“去年心绞痛发作得厉害，湘雅医院在我的心脏右室的供血血管上装了两个支架”，8个月后病情再度发作并加重，每天下午5～7时、夜间频发心前区闷痛，每日发作3～5次以上，发作时先感到右手虎口胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛。心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解。同时，伴气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便时也必发。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

患者的临床诊断很清楚，为冠心病心绞痛。

但其临床表现与一般的心绞痛大不相同，一般的心绞痛发作多是心前区阵发性闷痛或绞痛，向左上肢放射。仅用脏腑辨证来说，根据患者气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便时也必发（费力耗气）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。一般初学中医的人可能就会辨证为心气亏虚，血脉瘀阻。

如果这样辨证，患者每次发病出现的“右手虎口胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛。心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解”这一组症状就不好解释了。因手臂内侧前缘并非手少阴心经的循行部位，而是手太阴肺经的循行部位。其实这一组症状对这个患者来说，是辨证的关键所在。

我们先来看看手太阴肺经在上肢的循行。

《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内，上臂骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际出大指之端。其支者，从腕后直出次指内廉，出其端。”即手太阴肺经循行于上肢内侧前缘，正合患者臂痛的部位。

从这里我们可以看出，患者的这一组症状表现在手太阴肺经，结合气短乏力，每次大便时也必发（肺与大肠相表里，劳则耗气），舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可以断定此患者不仅存在心气虚，同时也存在肺气亏虚。

心肺都气虚，当责之宗气亏虚，为什么？

宗气司呼吸以贯心脉，宗气不足，不能贯心脉，心气不足，无力运血，心经、肺经血脉瘀阻，就表现出肺经、心经的症状来，不通则痛也。

综上所述，四诊合参，心悸气短，心气虚也；右臂胀痛沿手太阴肺经上行，当为肺气虚，气虚不能行血脉。心肺气虚，当补宗气，处方以升陷汤合丹参饮。

用方如下：生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，怀山药15g，桔梗10g，丹参20g，砂仁5g，檀香6g，当归20g，炙甘草10g，5剂。方以升陷汤大补宗气，丹参饮活血通脉，共奏益气活血之功，取效当捷。

3月21日复诊。言服上方，病情大为缓解，5天只发作心绞痛2次，疼痛程度很轻，且持续时间很短，乏力明显好转，舌脉同前。遂予上方加葛根30g，何首乌10g。再进10剂，病情得到了很好的缓解。

可见掌握分部经络辨证，注意辨识多经并病，是临床准确把握病机不可缺少的。故宋·窦材《扁鹊心书》说：“经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变……经络为识病之要道。”

三　学习分部经络辨证不可忽略与脏腑辨证相结合

对于一些疑难病例，熟悉经络辨证，常可以使我们的诊治思路得以很好地拓展。

我们先来看一封求诊信：我相信中医，但中医却不能解决我女儿上课嗜睡的病情。

也找遍了全国名中医，但似乎都不能给我一个好的答案，我也研究过他们的药方，但似乎都没有您所提到的经络辨证，而我恰恰认为我女儿长期的嗜睡可能正是因为没有经络辨证施治，以致吃了一年半的中药却没有明显效果。

您的书我看懂了，但又全没看懂，我认为我女儿可能是足阳明胃经病候，但又不够专业，我救不了她，而别人又不相信经络辨证，所以别人也救不了她，现在也只有你能救她了！我女儿现年9岁，以前活泼可爱，也非常上进、要强，因为瞌睡缠身，喝了近一年半的药却没有一个尽头，而瞌睡却让她无法完成正常的学业，这将毁了她一生，作为父母的我们实在心痛，所以无论如何请您百忙之中一定救救我女儿。

无论如何，请百忙之中给予关心，如果方便的话，告知您的联系方法。谢谢！一个没有办法的父亲：×××

病情介绍约五千字，归纳后主要症状如下（均系原文）：“女儿，现9岁多，5岁时就有一上车就睡觉的习惯，2008年春季开始夜里喜欢趴着睡（以前喜欢侧睡、仰睡），并无其他不良反应。但从5月份开始，老师反映小孩上午上课打瞌睡（一般晚上8:45睡，早晨6:40起床，但晚上喜欢看电视，不让看电视就吃饭不香、脾气不好、易生气），于是我们开始关注小孩。

我们发现小孩放学后表现得很疲惫，总想睡觉，大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或瘫坐在地上（一般做完家庭作业后特别明显，天气不好时这种症状也较突出）。”

“天气转冷，小孩瞌睡加重，现在上午上学打瞌睡，上午上课至少两节课有打瞌睡现象，上午、下午放学路上仍打瞌睡，而且会容易跌跟头。小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉，有时舌苔发黄。”

“动脑筋也显得易累，做完作业后似乎有行为定向障碍，手脚无力，走路、拿东西都不太稳，如果没有吃饭、做作业，则所有的症状无论何时都不会发生。”“曾有弄舌、吐舌习惯。”

“夜里将被子蹬开，夜里一入睡就开始做梦，同时腿动、手动、眼动且睁开（自己不知道），又像受了惊吓一样，脚大趾像蛇一样扭动，这种状态一直到第二天天亮，夜里做梦时，有时会发怒、叫喊、舞动双手，有恐惧感。”

“小孩跟我讲，以后不看怕人的电视了，夜里老是做梦，以前是噩梦，比如木乃伊、骷髅什么的。”

嗜睡症，从中医的角度来说，最常见的病机是脾虚痰湿内阻和阳虚。患者在来信中把一年多的处方都展示给我看，治疗大法不外健脾燥湿、温阳，但均未取得明显的效果。

该如何辨证呢？我未及时给患者回信，反复阅读病情介绍，并与患者家属取得联系，询问了解详细病情，思索寻找辨证的切入点。

其中患者入睡后“脚大趾像蛇一样扭动”这一特殊症状引起了我的重视，由此展开思考，思路豁然开朗！把患者的病位定在足厥阴肝经！这就要求我们对足大趾的经络分布要有所了解，对经络比较熟悉的学友都知道，《灵枢·经脉》说：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……”“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际……”也就是说足大趾主要有两条经脉起于该处，一是足厥阴肝经，一是足太阴脾经。

足厥阴肝经、足太阴脾经都起源于足大趾，为什么定位在肝，而不在脾？

有一点，是学习经络辨证必须牢牢记住的，那就是经络辨证只能做到病机的脏腑定位，进一步精确把握病机，常常要与其他辨证方法互参，其中尤以脏腑辨证为重要，这是分部经络辨证最为要紧之处。

首先，尽管脾足太阴之脉也起于大趾之端，脾主健运，但患者并无脾失运化的相关症状，如纳差、腹泻、水肿等，患者前期治疗长期使用了健脾化痰祛湿的方法，没有取得疗效，也否定了患者病位在脾的推断。

那么从肝入手能解释通患者所表现的临床症状的病机吗？

我们来看看：

1. 小孩曾有弄舌、吐舌习惯，当从肝风、心火考虑。

2. 足大趾在睡时出现不停地扭动，动者属风，大趾为肝经起点，可从肝风考虑。

3. 疲惫、总想睡觉、大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或瘫坐在地上。肝主筋，为罢极之本，罢者，疲也。

4. 孩子睡觉的样子就像是受了惊吓，如腿一动一动的，说明小孩的睡眠质量很差，可能出现睡后疲劳难以恢复，从而嗜睡。肝主藏魂，受惊恐则魂魄不安，是有上症。

5. 思考则易睡，肝主谋虑，肝气不足，则不能谋虑，思则劳神耗气，故思考则易睡。

结合藏象学说、脏腑辨证这么一分析，患者的症状基本上都可以解释通了。

“天气转冷，小孩瞌睡加重……小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉。”说明患者存在阳气不足。且患者家属发来的舌的照片显示舌质淡，边有齿痕，苔白。

综合分析，断为肝之阳气亏虚。由此，治疗大法应定为温补肝阳。

关于治疗，我的看法是，患儿长期入睡不安，噩梦甚多，先让小孩获得好的睡眠质量，看看是否能改善白天的嗜睡，此为变法。

方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤。2009年12月10日第一次开方如下：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草10g，大枣10枚，生姜3片，生龙骨（先煎）20g，生牡蛎（先煎）20g，柴胡10g，法半夏10g，黄芩6g，党参15g，5剂。

2009年12月14日家长回信：“我是怀着比较轻松的心情给您写这封邮件的。您10日的处方目前已服用3剂，从第一剂开始，小孩夜里睡觉踏实多了（可以用立竿见影来描述），夜里入睡深多了，呼吸声均匀多了（以前总是听到呼气的声音，听不到吸气的声音），现在也不怎么发火了，嗜睡似有减轻，但仍容易疲劳，容易鼻塞。从2008年5月到现在，我是现在才看到中医的希望的，真乃真正的神医！在此先受我一拜！谢谢了！”

2009年12月16日家长来信：“我这几天比较开心，小孩下午不瞌睡了，早上也就是一节课，做作业时也开始有思路了，我真的很开心！”

这个病例是一个很常见的嗜睡症。在向我求诊前，在多家西医院检查过，没发现什么器质性疾病，西医对此没有好办法，建议求诊中医。在长达年余的求诊过程中，几乎没离开过温阳、化痰祛湿的常规大法。为什么会这样？就是在无效的情况下，作为医者缺乏思考，对一些特殊症状未加以注意。

我想如果大家和我一样，对“脚大趾像蛇一样扭动”这一特殊症状引起了足够重视，也能很好地分析病机，找出症结所在。

因为在这个病例的分析中，除经络辨证外，其他所用到的理论都是在《中医基础理论》中学过的，相信大家都已经熟练掌握了。

由此可见，把握患者的一些独特的临床表现，运用分部经络辨证，能很好地拓展临床思维，掌握好分部经络辨证，结合脏腑辨证、病因辨证等，可以使很多疑难杂症迎刃而解。