小青龙汤的临证经验

小青龙汤是呼吸系统疾病中常遭遇的方证，为外邪里饮而致咳喘的主方。本文通过记录分析三则小青龙汤医案，学习对小青龙汤、小青龙加石膏汤方证及原文的理解。

医案一：咳嗽4月不愈案

某女，31岁。

初诊2015年3月16日：咳4月，咯清痰，鼻塞，汗出不多，恶冷，夜半喉中堵，侧卧睡，胸闷，喘憋，口干思饮，服一丹苏黄不效，大便干；苔白根腻，脉细。

学生跟诊辨证思路：患者鼻塞，恶冷，汗出不多，当为表证；咳嗽，咯清痰，夜半喉中堵，胸闷，喘憋，苔白根腻，当为痰饮内停，为患呼吸道；口干、大便干，当为饮停化热，辨六经为太阳阳明太阴合病，当治以解表温中化饮清热。患者病患咳痰喘，且痰液清稀，是否为小青龙加石膏汤证？

老师辨治：辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为小青龙加石膏汤证。

麻黄10g，桂枝10g，细辛6g，清半夏15g，五味子15g，白芍10g，炙甘草6g，干姜6g，生石膏45g，7剂。

二诊2015年3月23日：上药服4剂，夜喘减轻，鼻塞显减，不恶寒，喉中堵已，咳吐粘黄痰，流清涕，口干，大便干好转日一行；苔白根腻，脉细。

学生跟诊辨证思路：方证对应，服药症减，辨六经仍为太阳阳明太阴合病，当有方有守。

老师辨治：上方加桔梗10g，厚朴10g，5剂。

三诊2015年3月30日：药后症减，鼻塞不明显，流黄涕、痰，口干，盗汗，头痛，大便如常；苔白，脉弦滑数。

学生跟诊辨证思路：患者六经虽未变，但新增盗汗，脉弦滑数，是否里热更重？咳痰喘减轻，苔白，未见厚腻，当为痰饮减轻，且看老师如何处方。

老师辨治：辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为大青龙减麻黄加苡败桔术汤证。

麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生苡仁30g，败酱草15g，苍术15g，生石膏45g，生姜3片，大枣4枚，7剂。

结果：服药后咳愈。

按语：患者咳痰喘、鼻塞4月不愈，依据症状反应，考虑为外邪里饮化热之小青龙加石膏汤证。服药后症减，方证对应，二诊加桔梗、厚朴，治咳逆上气，通窍。三诊，咳痰喘减，痰饮减，盗汗，里热明显，老师调方为大青龙减麻黄加苡败桔术汤。

医案二：肺炎后哮喘1年案

某女，43岁。

初诊2017年8月15日：支原体肺炎后哮喘1年，早晚咳重，运动后喘，咳止能平卧，有时胸闷，咯黄白痰多，口干，纳可，汗出不多，恶寒，大便可；苔白，脉细弦。

学生跟诊辨证思路：患者咳喘、恶寒，汗出不多，“有一分恶寒，便有一分表证”，当为表证；咳喘，胸闷，咯黄白痰多，当为痰饮内停；口干，当为饮停化热，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为小青龙加石膏汤证吗？

老师辨治：辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为小青龙加石膏汤证。

麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，姜半夏30g，五味子15g，细辛6g，干姜6g，生石膏45g，7剂。

二诊2017年8月22日：喘咳好转，咳减痰少，口干不明显，汗出不多，仍恶寒，早晚咳多，心烦，纳可；苔白，脉细。

老师辨治：上方增干姜10g，7剂。

三诊2017年8月29日：喘减，夜间可平躺，晨起仍咳嗽、喘，咳重痰多，黄，不恶寒，喉中痰鸣，心烦，咽干，夜间可平躺，大便可；苔白，脉细。

老师辨治：辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为射干麻黄加石膏汤证。

射干10g，麻黄10g，紫苑10g，款冬花10g，姜半夏30g，细辛6g，五味子15g，炙甘草6g，生石膏45g，生姜3片，大枣4枚,7剂。

四诊2017年9月17日：无喘憋，痰很少，早晚有咳，喉中痰鸣已，心烦已，口中和，纳可，手足温，二便可；苔白，脉细。

老师辨治：辨六经为太阴病，辨方证为半夏厚朴加桔杏草汤证。

姜半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g，桔梗10g，杏仁10g，炙甘草6g，生姜3片,7剂。

结果：服药后，未再发哮喘。

按语：患者肺炎后哮喘1年不愈，胸闷、喘息，夜间难以平卧，为外邪里饮之小青龙汤证之“咳逆倚息不得卧”，并有饮停化热之象，初诊、二诊老师辨方证为小青龙加石膏汤证，治以解表温中化饮清热。三诊，患者喘减、不恶寒，仍咳嗽，喉中痰鸣，虽六经未变，仍为太阳阳明太阴合病，但表证减，老师调方为射干麻黄加石膏汤。四诊，患者无喘，仍有轻微咳痰，老师以半夏厚朴汤加桔梗杏仁炙甘草收功。

医案三：鼻炎20年，嗅觉消失2年案

某女，42岁。

初诊2021年11月1日：鼻炎自20岁患之，近两年嗅觉消失，30岁鼻息肉手术，遇冷喷嚏，每日喷布地奈德，流涕不明显，晚上手足心热，眠差，易醒，汗出不多。初睡手足冷，醒后手足热，口中和，眼眶黑，纳可，大便2-3天一行，月经大致正常，腰膝酸软，眼干；苔白微腻，脉弦细。

老师辨治：辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为小青龙加石膏桔梗汤证。

麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，五味子15g，姜半夏30g，细辛6g，干姜10g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，7剂。

二诊2021年11月8日：服2剂后即感嗅有味，便秘好转，日一行。但近两天又2-3日一行，四逆，醒后手足热，眠易醒，口中和，生气着急则眼干，遇冷热皆易喷嚏；苔白，脉细.

老师辨治：辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为小青龙加石膏白术汤证。

麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，五味子15g，细辛6g，姜半夏30g，干姜10g，炙甘草6g，生石膏45g，生白术50g，7剂。

三诊2021年11月22日：鼻塞不明显，偶有喷嚏，咯白痰，晚上身热无汗，大便2-3日一行，纳可，手心热；苔白，脉细。

老师辨治：辨六经为太阴病，辨方证为半夏厚朴加苍夷桔术苡草汤证。

姜半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g，苍耳子10g，辛夷花10g，桔梗10g，生白术60g，生薏苡仁30g，炙甘草6g，自备生姜3片，7剂。

按语：患者鼻炎多年，初诊嗅觉消失，遇冷喷嚏，流涕不明显，当为表不解；初睡手足冷，口中和，眼眶黑，大便2-3天一行，腰膝酸软，苔白微腻，脉弦细，当为里虚寒饮停；晚上手足心热，眼干，当为饮停化热；辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为小青龙加石膏汤证，治以解表温中化饮清热。二诊，患者症减，老师守方再进。三诊，患者鼻炎症状缓解，表证不明显，老师以半夏厚朴加苍耳辛夷桔梗白术薏苡甘草汤祛痰饮、通鼻窍。

老师答疑解惑

问：老师，《伤寒论》小青龙汤证有“或渴”、“不渴”、“服汤已，渴”三种表现，40条的“或渴”，41条的“发热不渴”、“服汤已，渴”，结合临床具体怎么理解呢？

答：小青龙汤没口渴，因为它有饮，它没有口渴，41条那是倒装句，合起来念就知道了。小青龙汤外邪里饮，“伤寒表不解，心下有水气”，有水气口不渴是这样的，但是这倒装句，叫加注，胡老叫倒装句，“服汤已，渴者，小青龙汤主之”它是插了这么一个，吃了药以后渴，饮去了，所以口渴。小青龙汤没有口渴，吃了药以后，口渴了，饮没了，所以口渴了。饮去了以后津伤未复，出现了口渴，是这样的，小青龙汤原方不应该有口渴。

但是临床见喘的病人，如慢性气管炎病人有口渴吗？有口渴。为什么？饮停，久而化热了，也常见的，小青龙汤加生石膏，这不就来了吗！加生石膏，《金匮要略》有小青龙加石膏汤。五苓散也是啊，它这也是外邪里饮化热，五苓散有口渴，茯苓甘草汤没有口渴，为什么？饮化了热了。怎么解释？73条，外邪里饮不应该有口渴，但是有的有口渴，为什么？化热了，多用五苓散了，不用茯苓甘草汤了，所以“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。

在强调一个什么问题啊？就是有口渴的用五苓散，没有口渴的茯苓甘草汤。你看药物组成茯苓甘草汤没有凉药，没有泽泻、猪苓清热的药，就是因为什么？产生了热了，外邪里饮它没有热不口渴，小青龙汤也是外邪里饮，从28条开始讲，讲的这个道理，讲外邪里饮的时候，解表同时利饮，你治不好了，以后有的出现口渴了。出现口渴的用什么？用甘淡利水的药。甘寒利水的药猪苓、生薏苡仁、泽泻。小青龙汤加生石膏，就是化了热了，加点生石膏治烦嘛，也就是这样了。

但是祛饮，饮祛了以后出现的口渴，跟有饮的时候口渴是不一样的，小青龙汤不应该有口渴，但是小青龙汤证，但是小青龙证时间长了以后化了热了，才有口渴了。加生石膏，所以41条讲的是什么，“服汤已”那是个倒装句，小青龙汤证吃了小青龙汤以后口渴了，饮去了，津液本来也伤了，饮祛了，出现的口渴，这是一个正常的现象，所以这41条和40条要统一起来看。

问：那这么说，40条“或渴”还是考虑饮停化热的表现?

答：就是说小青龙汤证一般不渴，外邪里饮，“伤寒表不解，心下有水气”，一般不渴，但是时间长了会有口渴，那个苓桂术甘汤也是，苓桂术甘汤没有口渴，茯苓甘草汤没有口渴，五苓散它是有口渴的，跟这个一样，要根据症状表现辨治。

问：《伤寒论》97条，“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，这个“服汤已，渴者”，又怎么理解呢？

答：“渴者，属阳明”是97条，整个规律来说一般渴是上热，一般阳明多见。吃了小柴胡汤以后出现了口渴，再不能吃小柴胡了，应该它全入于里了，那是用白虎汤一类的了，97条是讲这个。40条、41条讲饮的变化，饮的变化一般化了热，也是里热吗，它属阳明也可以，一般用生石膏啊，因为有停饮，生石膏它不是强调的利饮，猪苓、泽泻、生薏苡仁强调的利饮清热，所以说猪苓、泽泻、生薏苡仁这些药是甘淡的，有利于化饮，因为太凉的药，饮不去。

一般饮停就是里虚寒造成的，所以用太凉的药饮祛不了，但是猪苓、生薏苡仁啊它们好，它们有利尿的作用，湿啊，水啊，祛掉了以后这热就没了。正好有清热的同时又利饮，用药规律就可以看到。

利饮清热，用哪个药合适啊，告诉你个规律，像痰饮化了热，不能用苦寒的黄连、黄芩，这个不行。后世的咳嗽清肺热，用什么啊？黄连、黄芩，用这个药大概都祛不了，咳痰越来越厉害，你原先咳嗽是黄痰吧，肺热，用黄芩、黄连上去，痰更黄了，为什么？苦寒的没有化痰的作用，伤胃，这个水饮祛不掉，湿、痰都化热，更热了。有的用生地，清肺热用生地，因为发高烧了，讲风温肺热啊，用生地泻肺火，实际上效果不好，为什么呢？生地太腻了，胃口也倒了，湿更厉害，痰更黄。

临证体会

小青龙汤是外邪里饮而致咳喘的主方，临床上支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎等呼吸系统疾病常见此方证。

关于小青龙汤方证的临证经验，一言以蔽之：本方证常见于急慢性虚寒性咳喘，但症以喘为主，如以咳为主多适宜半夏厚朴汤。本文三则医案的多诊辨治，每诊根据主要矛盾的遣方用药，喘闷多治以小青龙汤，咳痰多治以半夏厚朴汤。

胡希恕先生对小青龙汤方解为：麻黄、桂枝、芍药、甘草发汗以解表，半夏、干姜、细辛、五味子温中逐饮而治咳逆，故此治外邪内饮、发热无汗、咳而微喘或呕逆者。

半夏、干姜、细辛、五味子，这个温化痰饮的特定经方药物组合，是非常精妙的，在应对各种急慢性呼吸道感染，如慢性阻塞性肺疾病、新冠病毒感染重型、重症肺炎等，都彰显卓效。引用黄煌教授所言，这是“张仲景及早于张仲景的先祖创建的，他们用自己的身体，经过无数次试错，逐渐形成了一种天然植物药的特定组合”，是“千万人数千年甚至上万年的人体实验”的智慧结晶。

关于小青龙汤方证的“或渴”、“不渴”、“服汤已，渴”，初学经方者，多有困惑，胡希恕先生、冯世纶老师的解读颇为详尽，可以指导我们对小青龙汤及小青龙加石膏汤方证病机的理解，小青龙汤证本“不渴”，但饮停久而化热可见口干口渴，此时当考虑小青龙加石膏汤证，“服汤已，渴”为寒饮去而津伤未复的表现。