月经崩漏的辨证论治要诀

崩漏，乃经血非时而暴下不止或淋漓不尽之谓。《景岳全书·妇人规》说:“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行。”崩与漏虽统属一病，但二者的表现却有不同，《诸病源候论·妇人杂病诸候》中已指出崩与漏的区别:“血非时而下淋漓不断，谓之漏下”;经血“忽然暴下，谓之崩中”。崩漏的主要病机则是冲任不固，使月经失其常度，非时妄行。往往是血崩与漏下交替发作，迁延难愈，故本病为妇科危急重证之一

崩漏的证候与西医所云之功能性子宫出血相类，它主要是身体内分泌功能失调而引起的子宫出血，而生殖器官并无明显的器质性病变，故诊治崩漏时，应首先区别于妊娠、癥痕、外伤等引起的阴道下血，才能作出正确的诊断和有效的治疗。

妊娠早期的阴道下血，如胎漏、异位妊娠等有时因无明显的停经史和妊娠反应，或虽有短期停经史，但患者素有月经不调，或正值产后哺乳期，或病人已采取避孕措施(如上环、避孕套、结扎等)，则容易忽略妊娠的可能，以至反复阴道下血而误作崩漏。尝见一患者适产后6个月，仍哺乳，于产后3个月时曾有一次月经来潮，其后40余天又有阴道下血，量少，淋沥20余天仍未止，在工厂医疗室作月经病治疗，屡用止血剂而未效。来我院就诊时实习学生因其下血20余天，未询及上次月经时间便拟诊为崩漏，审阅其病案见月经史未备，乃复询患者，并作了有关检查，证实为妊娠，后来作了人工流产。这类例子很多，如不详细询问病史及作必要的检查，往往会贻误病情。癥痕之出血有时亦会与崩漏混淆，尤其是块尚小，不易查及，则容易漏诊。如早期的子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉，或宫颈肌瘤、宫颈癌、严重的宫颈炎等均可导致不规则的阴道下血，有时单凭一般的检查尚难发现，则需借助现代的仪器设备，如B型超声波、宫腔镜等以协助诊断。

外伤所致的阴道下血多来势急猛。且有外伤史可查，般不难诊断。但有些患者有意隐瞒性生活史或羞于告人，不能从实相告，故也要注意。对疑为外伤出血者，应耐心引导其陈述病史，并作适当的检查。

崩漏的病因病机较为复杂，有虚有实，或虚实杂见，但以虚证为多。《素问·阴阳别论》云:“阴虚阳搏谓之崩。”人体之阴阳一气是要相对平衡的。按阴阳消长之理，阴虚可致阳亢，则阴虚是本，阳亢是标。阳搏，即阳气搏结，乃比较亢进之意。故李东垣解释说:“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”《女科辑要笺正·血崩》也说:“崩中一证，因火者多，因寒者少，然即使是火，亦是虚火，非实火可比。”既非实火，而是虚火，乃真阴亏损所引起，与邪热炽盛者不同。因肾阴虚而致肝阳偏亢，冲任不固，经血妄行。若体质偏于阳虚或久病伤肾，肾阳不足者亦可因命门火衰不能温煦脾阳，使脾不统血而致崩漏。崩漏日久，离经之血壅阻胞脉，则可致瘀，使新血不得归经，淋漓而下。

崩漏既以虚证较多，故治法多以补虚为主，或先去其实，后补其虚，或攻补兼施。如有热者，宜于益阴之中，佐以清热之品。因实火者少，故一般不宜用苦寒泻火之药。《傅青主女科·血崩》亦说:“必须于补阴之中行止崩之法。古人这些意见，乃属经验之谈，对临床具有重要的指导意义。若有瘀者，则于养血活血之中，兼化瘀生新之药。

血崩一证，不论夹热、夹瘀，总以冲任不固、气不摄血为主要病机。故在大出血期间，应着重补气以摄血，兼顾其热或瘀。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:“若去血过多，则热随血去，当以补为主。”因下血量多，热随血去，气随血泄，即使为阴虚血热而致崩者，大量出血后，一般都有不同程度的气虚表现。故止血必先固气。余常以自拟之滋阴固气汤为基础加减化裁。方中以菟丝子、山英肉滋补肝肾，党参、黄芪、白术、炙甘草健脾补气，阿胶、鹿角固涩止血，何首乌、白芍养血和肝，续断固肾。全方兼顾了肾肝、脾三脏，既滋阴，又补气，具有较好的止血效果。如暴崩不止，阴阳两虚者，亦可加棕榈炭、赤石脂、炮姜炭，并重用参、芪、术以益气摄血。同时艾灸隐白(双)、大敦(双)、三阴交(双)。隐白、大敦可交替灸治，每日3次，每次悬灸20分钟或麦粒灸7壮，以收止血之效。如经血黯红、有血块，下腹疼痛者，为夹察之象，可加益母草、蒲黄炭以祛瘀止血。出血缓解后，应重在固肾以治本，可减轻补气健脾药，而以淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂、枸杞子等出入其间，以补肾养血。通过补肾可促进其正常排卵，俾能恢复其月经周期，其病可愈。

漏下一证，则往往是肝肾阴虚，相火内动而致，或夹瘀滞，或兼湿热。一般表现为经血非时而下，时下时止，淋漓不净，经色鲜红，或夹有小血块。因阴血难以速生，故止漏较之止崩更感困难，且病情易于反复。治漏之法，主要是滋养肝肾，兼清虚热或祛瘀。可用左归饮合二至丸加减。夹瘀滞者，加益母草、茜根炭;兼湿热者，加蚕砂、黄芩(炒);心火亢盛、烦躁失眠者，加五味子、柏子仁、何首乌;偏于肾阴虚而无明显瘀热表现者，加菟丝子、鹿角胶。出血停止后当以柔肝固肾为主，以调整月经周期。

崩漏为妇科常见的血证，治疗常需用理血药。但在不同证型与不同阶段，药物的选择应有所不同，才能取得较好效果。血分药中有补血、活血、凉血、止血等不同。补血药有走而不守者，如当归、川芎是矣;亦有守而不走者，如熟地、首乌、桑寄生、黄精是也。因此，在出血期间，一般不宜投走而不守之类，以免辛温动血，增加其出血量。而在出血停止后，若月经届期或逾期不来者，则可适当选用当归或川芎，以助血行而促其来潮。来潮之后，亦以不用为佳。在止血药中，有凉血以止血者，如丹皮、地榆、焦子、藕节之类;温经止血者如炮姜炭、艾叶、鹿角霜、补骨脂之类:养血止血者，如岗稔根、地稔根、阿胶之类;益阴止血者如女贞子、龟板胶、早莲草之类;祛瘀止血者如益母草、蒲黄、田七、大黄炭之类;固涩止血者如赤石脂、乌梅、五倍子之类。应分别证型而选用。惟炭类止血药不宜过多过久用于崩漏，以免过于凝聚，反而留瘀为患。

崩漏止血后的调理，着重促其正常排卵以调整月经周期。原则上以滋肾或温肾为主，结合其体质与兼夹，适当加以调治，这即古人所称之“复旧”，乃固本之法也。