经验方配伍思路探究
一、四逆散化裁而成妇科Ⅰ号方（通络煎）
四逆散是应用范围较广的一张经方，在内、外、妇、儿各个领域都有运用。该方出自张仲景《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药分杵为散。关于该方的方证与病因病机，历代医家争论较多，主要集中于其病机的寒热属性与病位等方面。对待学术上的不同观点，可以存疑继续探讨，但是临床处方用药还是要从患者实际出发。从药物组成来看，该方含有枳实芍药散、芍药甘草汤两个小方。枳实芍药散出自《金匮要略》，用于治疗“产后腹痛，烦满不得卧”，需要注意其中枳实用法略有不同，为“烧令黑，勿太过”，枳实、芍药等分，“杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之”。用于治疗气滞血痹所致妇女产后腹痛（胡希恕）。芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇第29、30条，主治误汗后伤及阴血而出现的脚挛急不伸之证，药物组成为芍药、炙甘草各四两，水煎服。四逆散方中柴胡、枳实配伍，一升一降，舒畅气机；二药与芍药配伍，气血兼顾，兼能透热；芍药、甘草配伍，可缓解止痛。药味不多，但表里、气血同治，可透达郁阳，宣畅气血，缓急止痛。
经方四逆散加生黄芪、王不留行、路路通、穿山甲等，组成妇科Ⅰ号方（通络煎）治疗盆腔炎及其常见后遗症（如输卵管阻塞性不孕），前文已述。除此之外，四逆散化裁方可治疗其他妇科疾病，如子宫脱垂、乳腺增生等。子宫轻中度脱垂是产后或绝经后妇女常见病，在四逆散基础上酌加生黄芪、葛根益气升阳举陷；枳实配白术，一行一补，一升一降，健脾祛湿，助脾运化。枳实配白术也是常用的一组对药，此配伍出自《金匮要略》枳术汤，用于治疗心下水饮停聚，重用枳实散结消痞，配伍白术培土制水；后世《内外伤辨惑论》进一步改为枳术丸，重用白术健脾运湿，配伍枳实散积消痞。此二药配伍可调畅中焦气机，在治疗子宫脱垂、崩漏、痛经等妇科疾病时常辨证选用。乳腺增生、结节也是妇科常见病，多表现为乳房胀痛、经前加重等特点，在四逆散基础上常加香附、郁金、丝瓜络、山慈菇、荔枝核等疏肝解郁，清热散结，调和肝胃，获效满意。
二、桂枝茯苓丸化裁而成妇科Ⅱ号方
桂枝茯苓丸是妇科常用经方，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”原方由桂枝、桃仁、丹皮、芍药、茯苓等分组成，研末，炼蜜为丸，“每日食前服一丸，不知，加至三丸”。用于治疗妊娠癥瘕，具有温通化瘀，缓消癥块作用。现广泛用于子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、月经失调、慢性盆腔疼痛、宫颈癌等妇科疾病。
以此方化裁创制妇科Ⅱ号方，用于治疗盆腔炎性疾病后遗症、慢性盆腔疼痛等属寒凝血瘀证者，获效满意。主方组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、生黄芪、丹参、三七粉等。
桂枝茯苓丸和四逆散均可用于盆腔炎及其后遗症，二者的区别在于四逆散作为调和肝脾之要方，“疏肝解郁”为其治法，用于肝郁脾虚之下腹部胀痛，可有胸胁部不适，大便不畅等，其腹部不适范围可涵盖阴器、胸胁脘部、少腹（胞宫）、腹部（心下—少腹之间），偏于肝郁气滞；而桂枝茯苓丸活血化瘀、温经散寒、理气止痛，更适合盆腔炎性包块，或者妇科检查可触及附件明显增厚、压痛，辨证属于寒凝血瘀者。
三、消瘰丸化裁而成妇科Ⅲ号方
消瘰丸出自清代程钟龄《医学心悟》。原方为玄参、牡蛎（煅，醋研）、贝母（去心，蒸）各四两，“共为末，炼蜜为丸。每服三钱，开水下，日二服”。具有清热滋阴、化痰散结功效。用于肝肾阴虚、肝火郁结、灼津为痰而成的瘰疬、痰核、瘿瘤等病证。
在该方基础上酌加海藻、海浮石、三棱、莪术、石见穿、皂角刺、生黄芪等益气活血化瘀、软坚散结之品，形成妇科Ⅲ号方，用于治疗妇科癥瘕，包括子宫肌瘤、卵巢囊肿等良性肿瘤，疗效较好。临床用浙贝母和生牡蛎，并用川牛膝、橘核等引药下达妇科病灶。该方药性平和，癥瘕不论寒热均可化裁运用。跟诊学生常有这样的疑问：消瘰丸本用于消颈部瘿瘤，为何还能用于妇科下焦疾患？玄参在《神农本草经》中属于中品，味苦微寒，“主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人目明”；牡蛎在《神农本草经》中属上品，味咸平，“主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白”；贝母在《神农本草经》中属中品，味辛平，“主伤寒烦热，淋沥邪气，疝瘕，喉痹，乳难，金创，风痉”。可见消瘰丸三味药作用部位并不局限于颈项部，下腹部包块同样可以应用。
四、定经汤化裁而成调冲方
定经汤出自清代《傅青主女科》，原方由菟丝子、白芍、当归、熟地、山药、茯苓、荆芥穗、柴胡组成，具有疏肝补肾、养血调经功效，用于妇女月经时断时续或先后不定期。原文中注解“经水出诸肾，而肝为肾之子”，该方疏肝肾之气、补肝肾之精，从而达到调经之功。方中荆芥穗的用途在理解上是个难点，不少医家对此进行过论述，认为该药与柴胡相配，属于相须为用，可增强疏肝解郁功效。
在该方基础上，酌加仙茅、淫羊藿、紫河车、续断温肾助阳，补养精血；丹参、鸡血藤、香附、益母草疏肝行气、活血化瘀；易山药、茯苓为生黄芪，取益气升阳，补气而不滞之意，并能与当归相须为用，补益气血；易荆芥穗为羌活，取祛风胜湿并能通达督脉之意。该经验方为调冲方，实则强调该方功效：补肾疏肝，调理冲任。可用于月经病、排卵障碍性不孕症、更年期综合征等。合方药性平和，适宜连续服用一至三个月经周期，经期亦可服用，适用范围较广。
五、克痛汤与抑痛平
经行腹痛是子宫内膜异位症的主要症状之一，也是原发性痛经、盆腔炎、子宫腺肌病等疾病的主要临床表现。随着子宫内膜异位症的发病率逐年上升，中医药治疗的相关研究也成为热点之一。在该病诊治上也进行了思考与探索，经过临床实践打磨，最终形成两个相关经验方：克痛汤与抑痛平。
克痛汤用于治疗子宫内膜异位症结节，具有活血化瘀、扶正消结功效。主方为党参、黄精、赤芍、川芎、三七粉（冲服）、三棱、莪术，月经期加琥珀粉（冲服），水煎服，每日2次。有些子宫内膜异位症患者妇科检查，可于阴道后穹隆触及硬性结节，有明显触痛，可表现为肛门坠胀不适，性交痛等症状，可在上方口服基础上，加中成药七厘散局部上药，隔日1次，经期停用。
抑痛平用于子宫内膜异位症疼痛患者，具有补肾益气，化瘀止痛功效。主方组成：生黄芪、当归、制首乌、黄柏、莪术、急性子、三七粉、生蒲黄、五灵脂等，可随证加减。中医治疗痛经的经典方如温经汤、少腹逐瘀汤等均以温经散寒、化瘀止痛为主，但临床确实有部分子宫内膜异位症患者服用后效果不明显，须另辟蹊径，组方立意新颖，选用生黄芪配当归，益气补血活血；莪术、急性子、三七粉、失笑散活血化瘀止痛；制首乌，补肝肾，益精血；黄柏清利湿热，泻肾火。临床用于子宫内膜异位症或子宫腺肌病患者，止痛效果明显。
六、通络灌肠方
灌肠方，药物组成为丹参30g，赤芍30g，三棱15g，莪术15g，枳实15g，皂角刺15g，当归15g，乳香10g，没药10g，透骨草15g，水煎200ml，保留灌肠，每晚1次，经期停用。外治法可弥补内治法之不足，总以行气活血、散结通络为主，外用药多为气味俱厚、芳香走窜、通经走络之品。外治法药物用量可偏大，如透骨草量最大可用至50g，莪术可用至30g，通过直肠黏膜吸收中药有效成分，加强疗效，且无胃肠刺激反应。外用药物可避免口感不佳的弊端，如乳香、没药以及蒲黄、五灵脂这些药在口服方中因其口感差、刺激肠胃，故较少使用，但在外治方中可放心使用。灌肠方也可依据患者证型的寒热属性进行加减化裁，如伴随症状以阳虚或寒凝证为主，可酌加桂枝、川椒等温通散寒之品；如伴随症状以阴虚或热毒证为主，可酌加蒲公英清热解毒。在患者病情复杂，不孕因素较多的情况下，口服药物与灌肠药物可以针对不同病情辨证处方，如口服药物以补肾调经为主，灌肠药以活血通络为主，最终达到正常宫内妊娠的目的。
保留灌肠以药物进入直肠后保留6小时以上为佳，正常情况下患者可能大便次数增多或偏稀溏，但不超过一日3次。如果灌肠后出现肠鸣、腹泻、腹胀、腹痛，可酌加补骨脂、诃子、石榴皮等涩肠止泻，协助药物吸收。临床也见个别案例因盆腔粘连较重，灌肠后出现腹痛加重，难以忍受的情况，也需要停止灌肠，不必勉强。此外，中药保留灌肠可连续10天，休息3～4天，避免肠道刺激太过，引发他证。
七、妇科外敷方
中药热敷腹部外治法历史悠久，在妇科疾病中也广泛用于腹中疼痛、包块、积液等病证。在腹部外敷方中常用温通、芳香走窜之品，如透骨草、艾叶、川椒、吴茱萸等，配伍活血化瘀利水之品，如莪术、三棱、红花、益母草、马鞭草等，利用热气熏蒸、湿敷腹部，促进盆腔血液循环，配合中药口服及保留灌肠，加强温通化瘀的功效。
具体方法为先把草药轧碎，装入布袋中，淋湿，上锅蒸30分钟，趁热取出，敷在小腹部，直至布包变凉。需要注意的是，为了避免烫伤，热敷开始时可垫毛巾，随着布包温度下降，再逐层去掉毛巾，直至布包直接接触皮肤进行敷蒸。长期热敷后，可在腹部皮肤留下褐色斑纹，停止热敷后可逐渐消退。另外，急性盆腔炎发作或盆腔脓肿时避免热敷，以免引起炎症扩散，加重病情。
