补肾健脾、祛湿化痰治疗不孕症
岑某，女，27岁，已婚，孕0。因“月经延后8年余，未避孕未孕3年余”于2013年10月8日初诊。
初诊（2013年10月8日）
患者13岁初潮，周期 25～60天，以延后为主，经期4～5天，经量偏少。3年前曾于外院被诊断为多囊卵巢综合征（PCOS），近1年口服炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）或屈螺酮炔雌醇片（优思明），服药期间月经规律，此次经后未再继续服药。时有阴痒，带下正常，有生育要求。末次月经9月28日，5天净，量少，色暗红，上上次月经9月5日。自诉近1年同房时阴道口疼痛不适，伴有少许阴道出血。现间有胃脘痛，口干，易上火，纳眠一般，小便调，大便溏，一日2行，舌淡红，苔黄，脉滑细。
妇科检查：外阴正常，阴道通畅，分泌物量多，色白质黏，宫颈光滑，抬举痛，子宫后倾，常大质中，活动一般，稍压痛，双附件未扪及包块。
辅助检查：2013年8月9日查血促卵泡生成素示8.53IU/L，促黄体生成素11.84IU/L。2013年3月1日输卵管造影术示双侧输卵管通畅，未见盆腔粘连征。2013年2月7日查糖化血红蛋白5.1%，空腹血糖 4.57mmol/L，空腹胰岛素3.0mU/L。2013年3月甲状腺功能三项、优生检查正常，不孕不育抗体正常。促卵泡生成素4.68IU/L，促黄体生成素24.18U/L，雌二醇586pmol/L， 孕酮18.9mmol/L，泌乳素16.51ng/mL，睾酮2.93nmol/L。2月4日支原体、衣原体检测阴性。B超示子宫内膜0.7cm，双卵巢多囊样改变。夫妻双方葡萄糖-6-磷酸脱氢酶未见异常。2013年7月30日，配偶精液检查正常。
西医诊断：多囊卵巢综合征，不孕症。
中医诊断：月经后期，不孕症。
辨证：脾肾不足，肝郁不舒。
治法：补肾益脾，疏肝解郁。
处方：党参15g，桑寄生20g，续断15g，山药15g，覆盆子15g，菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，山茱萸15g，女贞子 15g，柴胡10g，香附10g。
14剂，水煎服，每日1剂。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
嘱监测基础体温，B超测排卵。
二诊（2013年10月23日）
末次月经2013年9月28日，5天净，量少，色暗红。基础体温未见上升，B超监测未见优势卵泡。诉近日咳嗽，咳痰，服前药，偶有胃脘疼痛，腹泻，纳眠可，小便调，舌淡红，苔黄腻，脉细。
辨证：脾肾不足，痰湿蕴肺。
治法：补肾益脾，祛湿化痰，兼宣肺止咳。
处方：党参15g，桑寄生 20g，续断 15g，山药15g，菟丝子20g，白术15g，前胡10g，橘红 5g，炒白扁豆15g，藿香10g，法半夏10g，柴胡10g。
14剂，水煎服，每日1剂。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
三诊（2013年11月6日）
末次月经 2013年11月4日，现未净，量少，色鲜红，无血块，偶痛经，无腰酸乳胀。现咳嗽咳痰好转，纳可，眠欠佳，夜尿1次，大便溏，一日 2～3行，舌红，苔黄，脉弦。上周期基础体温双相，月经周期第27天升温，高温12天。
辨证：脾肾不足，痰湿内蕴。
治法：补肾健脾，祛痰化湿。
处方：菟丝子15g，巴戟天15g，苍术15g，茯苓15g，炒白术15g，炒白扁豆15g，柴胡10g，当归10g，白芍15g，香附10g，丹参15g，鸡血藤30g。
14剂，水煎服，每日1剂。
四诊（2013年11月20日）
末次月经2013年11月4日，5天净，量中，色红，无血块，无痛经、乳胀，间有下腹痛，近日腹泻，大便3～4次，稀便，口苦，多梦易醒，纳可，小便调，舌红边齿痕，苔黄厚，脉细。现月经周期第16天，基础体温未上升，B超监测优势卵泡生长，现已成熟，右卵巢卵泡2.3cm×1.8cm×2.1cm，内膜厚1cm。辨证治法同上。
处方：党参15g，桑寄生20g，续断 15g，山药15g，菟丝子 20g，黄芪15g，炒白术15g，苍术15g，炒白扁豆15g，陈皮5g，黄芩10g，藿香10g。
14剂，水煎服，每日1剂。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
五诊（2013年12月12日）
停经38天，尿妊娠试验阳性。末次月经11月4日。诉下腹痛，大便烂，3～4次/日，便后痛减，无恶心，纳可，眠差，舌淡苔黄，脉细滑。血人绒毛膜促性腺激素β亚基 2929IU/L，孕酮54nmol/L。
诊断：胎动不安。
辨证：脾肾不足，痰湿内蕴。
治法：补肾健脾，祛湿化痰。
处方：党参15g，桑寄生20g，续断15g，山药15g，覆盆子15g，菟丝子20g，黄芪15g，炒白术15g，苍术15g，炒白扁豆15g，陈皮5g。
14剂，水煎服，每日1剂。
中成药：滋肾育胎丸，每次 5g，每天3次。复合维生素片（爱乐维），每次1片，每天1次。
2013年12月25日彩超示宫内见16mm×16mm孕囊，胚芽长 4mm，可见心管搏动，孕6周。患者于孕6～13周间断多次出现少量阴道流血，以补肾脾、祛痰湿、固冲任为基本治法进行安胎治疗，后无阴道流血，胎儿发育良好，于2014年8月9日顺产一健康男婴。
按语
患者月经后期，“肾-天癸-冲任-子宫轴”功能失调，精卵不能相资，则不孕，《女科正宗》明确指出“男精壮而女经调，有子之道也”。患者为育龄期女性，月经后期，B超提示卵巢呈多囊样改变，诊断为多囊卵巢综合征。
患者配偶精液检查正常，患者输卵管检查通畅，考虑其不孕的原因与多囊卵巢综合征导致的排卵功能障碍有关。《医宗金鉴》曰：“不孕之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫。”《伤寒论集注》言：“湿痰占据胞胎者，其腹渐大，白带常来，饮食非如孕妇喜恶不常，又无胎息可验，由其脾胃素虚，而生化之源为留饮室塞，是以经血不行，兼之肾阳不足，不能化气，而痰乃得占据胞胎。”脾肾气虚，痰湿内蕴是本病的主要病机，痰湿为标，脾肾虚为本。肾虚冲任失养，水运失主，脾虚水湿不化，湿聚为痰，痰湿内渍，阻滞冲任，浸淫胞宫，致月经后期；阻滞精卵结合，则婚久不孕；水湿并走肠间，则腹泻便溏，湿浊上泛，则苔腻。
治疗以补肾健脾、祛湿化痰为法。补肾健脾助水湿运化以治本，祛痰化湿除痰湿以治标，标本兼顾。以菟丝子、桑寄生、续断、覆盆子等补益肾气，使肾气旺自能主水、养冲任，排卵前加巴戟天以温肾助阳，促排卵；党参、黄芪、山药、白术益气健脾，脾气健自能运化水谷，化生气血，补后天助先天；以苍术、白扁豆、陈皮、藿香等祛湿化痰；痰湿阻滞，湿化为热，加黄芩清热祛湿。不孕症者常兼肝郁，因病致郁，因郁加重病情，故治疗中配伍柴胡、香附疏肝解郁，配合白芍柔肝和肝调肝用，尤在排卵期前配合当归、丹参、鸡血藤养血疏肝，调畅气机。经调则子嗣，但孕后肾虚失系胎，脾虚失固胎，痰湿阻滞损伤冲任，冲任失固，胎失所系所养，故出现反复阴道少量阴血，继续补肾脾、化痰湿以固冲任、安胎元，患者有PCOS史，肾脾两虚、痰湿阻滞是其基本病机特点，不仅会导致不孕，即便妊娠，也是导致胎动不安的主要病机，故在调经、助孕、安胎的过程中始终抓住其基本病机特点进行治疗，最终顺利分娩。
