辨证治疗糖尿病足经验
糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者会累及肌肉和骨组织[1]，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。随着糖尿病患病率的增加及患者预期寿命的延长，糖尿病足发病率也随之升高。据统计，我国糖尿病足溃疡年发病率约为8.1%，其中病情严重需截肢者占19.3%，已经成为糖尿病患者致残、致死的最主要原因之一[2-3]。中医药治疗糖尿病足独具优势，本文梳理治疗糖尿病足的辨证思路和治疗经验，为临床治疗该类疾病提供参考。
重视病机，厘清标本
病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。包括病因、病性、病位、病势等的变化及其机制[4]。由于临床疾病征象错综复杂，疾病发展的不同阶段、不同症状都有其各自的病机。临床中应重视中医病机，辨明疾病的来龙去脉，辨清疾病的气血及脏腑功能动态演变规律，厘清疾病标本虚实，从而把握疾病的变化趋势和预后。
糖尿病属于中医“消渴病”范畴，其基本病机为气阴两虚[5]。糖尿病足在中医外科属于“脉痹”“脱疽”范畴，历代医家认为血瘀贯穿疾病始终，有“脉涩曰痹”之说。现代研究结果也显示，血瘀证在糖尿病患者病程10年以上时具有普遍性[6]。《灵枢·营卫生会篇》中记载“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”[7]，指出该病为气血虚衰而致脉络瘀阻。从整体观念观点出发，糖尿病足患者久患消渴，本有气阴两虚。气虚无力推动血行易致血瘀；气虚不固，则血溢脉外则成瘀血。阴虚则津亏血少，易出现血瘀；此外阴虚易致内热，煎灼津液，进而加剧了瘀血的形成。瘀血是消渴日久及血液停滞凝聚的病理产物。瘀血凝滞于血脉、肌肤，四末失于温煦而出现肢体发凉、怕冷；四末失于濡养而致皮肤干燥、脱屑，汗毛稀疏脱落，指（趾）甲干瘪，肌肉萎缩；脉道不通，甚或见皮肤瘀斑、瘀点；肢端发绀不通则痛，故有肢体疼痛。同时，瘀血作为病理产物，又会成为新的致病因素，进一步加重机体气血运行阻碍，促进病情进展，“病入血络，经年延绵”[8]。随着病情进展，脏腑功能失调，瘀血不去，新血不生，瘀血难以排出或消散，蕴积体内，形成瘀毒。瘀毒积聚，阻滞气机，津液运行停滞，聚为水湿之邪。瘀可化热，湿瘀日久不解亦可化热，湿热胶结，下注于肢体则表现为坏疽、溃烂、脓水淋漓。此外，在中医辨证理论指导下，对现代医学的治疗方法进行中医思辨。如糖尿病足溃疡继发感染时，临床上常使用抗生素治疗，而患者此时多伴发胃肠道不良反应。基于中医辨证方法，抗生素可抗感染、祛除热毒，属清热解毒药类，但因寒凉太过，易伤脾胃，脾胃之气亏虚，则阴液生化乏力[4]，临证时常用健脾益气之品。现代临床中的各种开放和腔内手术可直接祛除血管内血栓或者斑块，有效开通狭窄或闭塞血管，此类治疗可归属于破血逐瘀类治法，破血逐瘀易耗血伤气，使正气受损，而气虚无力推动血行，则也可能再次形成血管再狭窄，甚至闭塞，故术后治疗常需扶助正气。
辨证论治，善调气机
糖尿病足治疗核心在于标本兼治，因其本为气阴虚，临证时常用黄芪、党参、白术等补气，用熟地黄、山萸肉等滋阴。其标为血瘀阻络，血瘀又可阻碍气机，故临证时擅长通过调畅肝肾气机以助活血通络来治疗糖尿病足。“运血者，即是气”[7]，气机调畅，血液正常运行得以保证，临证中用独活、桑寄生、川芎、鸡血藤等入肝肾经的药物，以调气活血、扶正固本。肝主疏泄、藏血。肝主疏泄包括调畅血的运行输布和气机升降，肝气条达对于推动血液正常运行至关重要，如《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不至遏抑，则血脉得畅”[9]。肝有“血海”之称，肝藏血的功能包括贮藏血液、调节血量和防止出血。《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，……指受血而能摄”[10]。若肝血不足，濡养机能减退，筋、爪、目等常出现异常[4]。肾为先天之本，肾藏精，精化气，肾精足则肾气充，肾精亏则肾气衰。肾气又包含肾阴和肾阳，二者对立统一、平衡协调，则肾气冲和[4]。肾阴肾阳为“五脏阴阳之本”，肾气不充，则直接影响他脏气血运行。朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[11]，肝肾阴阳之间也存在着相互滋养和相互制约的关系，肝气疏泄使肾气开合有度，肾气闭藏以防肝气疏泄不及。糖尿病足治疗中应重视调补肝肾，畅达气机，方能活血通络。在临证中常用方剂桑萸复元汤，方中以桑寄生、山萸肉为君药，二者平补肝肾、养血和营；杜仲、川牛膝甘温能补，入肝肾经，可益肝肾、止痹痛，逐瘀通经；川芎辛香行散，可行气血运行之瘀滞，气行则血行，血行则瘀散。此外，方中当归、黄芪、白术补气生血活血，山萸肉、芍药、熟地滋补阴液。诸药合用，标本同治，共奏平补肝肾、条达气血、活血通络解瘀之功效。
内外合治，双管齐下
《医学源流论》云“外科之法，最重外治”[12]。外治法是中医外科独有的治疗方法，在治疗糖尿病足中发挥着重要作用。临床治疗糖尿病足重视整体辨证与局部辨证相结合，即将全身状况的整体辨证和肢体局部症状的局部辨证相结合。患者往往一方面存在形寒肢冷、腰膝酸软无力、舌红绛、脉弦细等气阴亏虚的征象，另一方面又同时存在坏疽疼痛或创面组织红肿、皮温高、脓水淋漓等瘀毒内蕴、湿热胶结的表现。治疗此类患者内治以益气养阴、活血通络为原则，常用熟地黄、山萸肉、黄芪、玄参等药物；外治以清热解毒利湿为原则，常用金银花、板蓝根、蒲公英、黄柏等药物水煎外洗，或湿敷复方黄柏液。临证时擅长一方两用，如糖尿病足血管闭塞患者在介入术后虽皮肤温度改善、疼痛减轻，但下肢麻木等症状难以在短期内缓解，予桑萸复元汤内服，并嘱患者用药渣煎汤先熏后洗，通过熏洗的温热作用以及药物的皮肤吸收，直接改善患足局部血液循环。
验案举隅
患者，男，78岁，2022年11月9日初诊。主诉：双下肢发凉、怕冷、麻木、疼痛5年，左足破溃3月余。5年前患者出现双下肢发凉、怕冷、麻木，未诊治。2年前逐渐出现间歇性跛行，跛距约800 m。3月前左足第5趾破溃，伴有静息痛，就诊于当地医院，疗效不佳（具体治疗方案不详），第5趾端肿胀坏疽。1月前患者于我院行左下肢动脉造影+球囊扩张成形术开通腘、足背动脉，术后患足皮温改善，疼痛明显缓解，仍有轻度发凉、怕冷、麻木，足背潮红，第5趾肿胀。舌暗红，舌底络脉怒张，苔黄腻，脉弦滑。既往糖尿病病史20年，空腹血糖8～10 mmol/L。
中医诊断：脱疽（湿热下注证）。
西医诊断：糖尿病足，2型糖尿病。
中医治疗以清热利湿、活血化瘀为原则，方选蒲蓝败毒饮加减，水煎内服，1剂/d。处方如下：蒲公英30 g，板蓝根30 g，金银花30 g，车前草15 g，当归12 g，赤芍15 g，黄柏9 g，黄芩9 g，连翘9 g，苍术15 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，威灵仙12 g，川芎12 g，黄芪30 g，独活12 g。外治：切开肿胀组织，创面湿敷复方黄柏液清热解毒、消肿祛腐，无菌敷料包扎，每日换药1次；足背红肿处马黄酊涂擦以清热解毒止痛，3次/d。
二诊：1周后，患者左下肢轻度发凉、怕冷、麻木，足背红肿消退，第5趾端变为干性坏疽，与周围组织分界清晰，偶有渗液。舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。一诊方基础上加黄芪15 g，白术15 g，桑寄生30 g，山萸肉15 g，去车前草、黄芩、牡丹皮、黄柏。水煎内服，1剂/d。外治方选公英解毒洗剂（山东中医药大学附属医院，鲁药制字Z01080175）煎汤熏洗患足30 min，水温40 ℃，1剂/d，熏洗后创面无菌包扎。
三诊：2周后，患者发凉、怕冷消失，麻木明显减轻。第5趾端坏疽自行脱落，残余创面约1cm×1cm，肉芽苍白，少量渗液。舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。予桑萸复元汤加减，水煎内服，1剂/d。处方如下：桑寄生30 g，山萸肉30 g，白术15g，赤芍30 g，黄芪30 g，鸡血藤30 g，夏枯草12 g，杜仲15 g，当归30 g，连翘12 g，郁金15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，熟地黄30 g，山萸肉15 g，威灵仙12 g。药渣煎汤外洗，方法同前。
四诊：2周后，患者发凉、麻木基本消失，创面愈合。患者病情稳定，口服四虫片（山东中医药大学附属医院，鲁药制字Z01080489），3 g/次，3次/d。定期门诊复查。
按语：患者老年男性，久患消渴，气阴两虚为本，瘀血阻络为标，发病初起，瘀而生湿化热，急则治其标，治疗以清热利湿、活血化瘀为原则。随着疾病向愈，湿热瘀毒渐轻，缓则治其本，治疗以补肝肾、益气血为主，兼以活血通络、祛瘀毒。《理瀹骈文》曰“外治之理，即内治之理，外治之法，亦即内治之法，所异者法耳”[13]，临证中当整体辨证与局部辨证相结合，厘清病机，内外合治。
糖尿病足是糖尿病并发症防治领域的疑难病症，尽管现代医疗技术的飞速发展为临床带了更多新的治疗手段，但中医治疗在该领域中仍占有不可或缺的地位。临证时重视探寻患者病机的变化，通过对症状、体征和既往治疗经过的梳理，厘清疾病的标本虚实。同时，善于在遵循中医传统辨证的基础上，将现代医学的治疗方法纳入到中医辨证体系中。糖尿病足继发于消渴，病机复杂，本有气阴两虚，又变生血瘀瘀毒，故治疗主张辨证论治、补气滋阴以扶正固本，并擅长调补肝肾气机，从而活血通络以解瘀毒，临证中重视整体辨证与局部辨证相结合，内外合治。。
