舌诊精准辨证难治心水病

张某，女，79岁。2019年3月20日初诊。

初诊

2019年3月20日

主诉：心慌腹胀、全身乏力5年。

现病史：患者2014年10月无明显诱因出现心慌、胸闷、头昏、乏力，到某三甲医院住院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房纤颤，心功能不全。使用药物治疗，效果尚可。后曾在2015年和2016年出现病情波动并住院治疗，予扩张冠状动脉、改善心肌供血、强心利尿等对症治疗，病情反复发作。2017年6月以来药物控制效果差，至今已住院10余次，故来门诊就诊。自诉胸闷，心悸，活动后喘促，乏力，已经不能自行端碗进食。胃脘及两胁部胀满不适，双下肢轻度浮肿，面色㿠白，四肢不温，平素怕冷，遇寒尿频，纳差，夜眠欠佳。脉细微结代。

舌诊表现：舌质暗淡，有齿痕和瘀点，苔白多涎。

舌诊辨证：患者年老体衰，肾阳不足，故出现舌质暗淡，表现阳虚内寒，清阳不升，难以温煦全身。犯于脾，则脾不健运，气不化湿则水湿内停，停于心则见心水，在舌则见齿痕，苔白而多涎。水湿困心日久，气血运行不畅则舌面有散在瘀点。

辨证：心水（心肾阳虚夹瘀）。

治法：温经行水，化瘀益气。

处方：真武汤合丹参饮加减。

茯苓15g，芍药15g，白术10g，生姜5片，附子15g（先煎30分钟），丹参30g，檀香10g，砂仁10g，葶苈子20g，大枣7枚，黄芪30g。3剂，每日1剂，水煎，日3次温服。

针灸：水分、关元、内关、膻中、太溪、太冲透涌泉、足三里、阴陵泉、后溪、申脉、心俞、肺俞、命门、昆仑。每日针刺1次。

针气合一治疗手法：平卧或俯卧。放松形神，调匀呼吸。补法进针，得气后导引入静（意守关元或命门）。留针半小时后出针。

导引功法：吕光荣教授心水病相应站桩功法一套，每日早晚练习，每次30分钟。

二诊

2019年3月24日

患者胸闷气喘及下肢浮肿均减轻，乏力好转，能够自行进食，小便多。

舌诊表现：舌质暗淡减轻，舌边仍有齿痕和瘀点，多涎明显减少。

治法：继续温经行水，化瘀益气，效不更方。

三诊

2019年4月5日

胸闷气喘已经不明显，下肢浮肿消除，食欲可，体力恢复，可自行进食，走路无须搀扶，胃脘及两胁部胀满不明显。

舌诊表现：舌质转红，暗淡不明显，舌边仍有齿痕和瘀点，多涎基本缓解。

治法：益气化瘀为主，温经行水为辅。

处方：芪附汤合真武汤加减。

黄芪30g，党参15g，丹参30g，檀香10g，茯苓15g，芍药15g，白术10g，生姜5片，附子10g（先煎30分钟），砂仁10g，大枣7枚。10剂，每两日1剂，水煎，日两次温服。

针灸：关元、内关、膻中、百会、太溪、太冲、足三里、阴陵泉、后溪、申脉、心俞、昆仑。每3日针刺1次。

针气合一治疗手法和导引功法同前。

四诊

2019年4月25日

患者胸闷气喘、下肢浮肿、胃脘及两胁部胀满等证候多已消除，四肢变温，食欲可，活动自如，无须他人护理。

舌诊表现：舌质转红，舌边齿痕减少，瘀点不明显，无流涎。

治疗同前。

临证心得：四诊合参是中医诊病的主要手段，但临床中多有虚实难辨的证候，需要以一种方法为主，其他方法为辅。本患者多次治疗效果不佳，故采用舌诊辨证为主，参考其他，准确辨证，获得了满意的效果。