内脏脂肪难清除，医养调护喜“瘦”肝
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。目前脂肪肝正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病率在不断升高，我国脂肪肝的发病率高达25%以上，且发病年龄日趋年轻化。正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%～5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。
脂肪肝患者长期脂代谢失调，可以诱发和加重糖代谢紊乱进展为糖尿病。脂肪肝与糖尿病天生就是一对难兄难弟，大概有一半的“糖友”合并脂肪肝。部分患者服用西药降脂药后血脂是降了，但脂肪肝长期存在，且容易出现药物副反应。中医对于脂肪肝的治疗有明显的优势，运用纯中医治疗脂肪肝，减少西药的副反应，疗效颇佳。现分享纯中医治疗脂肪肝医案一则如下：
病案举隅
陈某，女，38岁，因体检发现脂肪肝3年于2024年2月来诊。
初诊
患者今年体检发现脂肪肝，从29岁生产一胎后开始体型偏胖，身高160cm，体重70Kg，有家族糖尿病史，平时运动较少，饮食欠节制。34岁二胎后体重逐渐增长至76Kg，2021年体检发现脂肪肝，血脂：TC：6.5mmol/L，LDL-C：4.2mmol/L，肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、尿酸等无异常，病毒性肝炎六项：阴性，在外院就诊后予阿托伐他汀20mg 每天一次口服治疗，适当增加运动后体重波动在71～73Kg，服药三月后复查血脂：TC：5.1mmol/L，LDL-C：2.1mmol/L，肝功能：AST：65U/L，ALT：53U/L，后给予停药治疗，调整饮食，2022-2024年多次复查血脂TC：4.9-5.2mmol/L，LDL-C：1.8-2.3mmol/L，肝功能：AST：45～65U/L，ALT：40～48U/L，2022-2024年每年腹部B超均提示：脂肪肝。患者服用西药后虽血脂有所下降，但是出现肝功能异常，因此对服用西药有畏惧态度，通过生活方式调整脂肪肝并未好转，故来寻求中医治疗。
来诊时症见：疲倦乏力，饱食后腹胀，容易焦虑，自觉右胁部不适，易饥饿，睡眠差，难以入睡，大便偏烂，体重72Kg。舌淡暗，舌底脉络曲张，苔白腻，脉弦滑。
中医诊断：肥气（肝郁脾虚，湿热瘀阻）
西医诊断：1.脂肪肝；2.肝功能异常
中医治法：疏肝健脾，清热利湿活血
中药处方：柴胡5g、白芍10g、丹皮15g、苍术10g、茵陈30g、当归10g、白术30g、薏苡仁30g、陈皮10g、荷叶15g、炒黄连5g、甘草5g、茯神15g、郁金10g。14剂，日一剂。生活方式宣教，同时给予情绪疏导，保持每日坚持运动，制定目标：每月减重2Kg。
二诊
2024年3月，服上方后及生活方式干预后体重下降至69.5Kg，疲倦乏力改善，容易饥饿感基本消失，饭后仍有少许腹胀，睡眠改善。舌质淡暗，苔白微腻，脉弦，大便次数多，偏软。考虑患者湿热减轻，但脾虚不运故而仍有腹胀感，上方去茵陈，加布渣叶30g，山药15g，木香10g健脾行气导滞。14剂，继续生活方式干预。
三诊
2024年5月，患者体重65Kg，精神好，大便成形偏软，腹胀减轻，无右胁部不适，睡眠基本正常，舌质淡，苔白，脉弦。复查血脂TC：4.8mmol/L,LDL-C:1.7mmol/L，肝功能：AST：36U/L，ALT：38U/L，2024年5月腹部B超：轻度脂肪肝。患者现热像已不明显，舌质已无暗，考虑健脾祛湿之后气滞改善，气血有所恢复，原方去当归、炒黄连，加五爪龙15g。14剂，患者服完后患者间断续方连服三月，至2024年8月，大便成形，无不适，体重下降至61Kg，复查血脂、肝功正常。2024年8月腹部B超：未见异常。
按语
患者产后饮食失调，平素思虑过度，脂膏留积于肝，导致肝脏功能失调、疏泄不利，而肝失疏泄，气机郁滞，木旺克土，脾失健运，湿浊内生，久而化热成瘀，发为肥气。舌质淡、疲倦乏力，大便烂是湿困阳气之象；易饥饿，饱食后腹胀、右胁部不适、舌质暗、舌底脉络迂曲是胃强脾弱、肝气不舒、瘀血阻络之象；睡眠差，是为湿热上扰神明的表现。病位在肝、脾，兼夹湿、热、瘀。治以标本兼治为则，以疏肝解郁，清热利湿，活血化瘀为法。
随着病情变化以及经过治疗后，各诊证候均呈动态变化，相兼轻重亦有不同，根据“法随证立，方由法出”的原则，用药也随相应证型呈动态变化。选用“疏肝、清湿热、活血”的中药药串。即柴胡、白芍、郁金疏肝解郁；当归、牡丹皮养肝活血；茵陈、苍术、薏苡仁、布渣叶清热利湿；白术、陈皮健脾行气；黄连清胃火；荷叶清脂化浊；茯神安神利湿。并根据“法随证立，方由法出”的原则，用药也随相应证型呈动态变化而调整。在后面的诊治中，患者的热象减轻，脾虚之象仍显，因此逐步减少清热药物，增加健脾化浊的中药，促进邪浊之气从大小二便、腠理皮毛排出，故收到满意疗效。
根植于传统中医理论，心学作为理学的重要分支，也是中国传统文化的瑰宝。其中“知行合一”思想是心学的重要组成部分。王阳明认为“知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成”。其内涵就是理论指导实践的另一种说法。脂肪肝属代谢性疾病、生活方式疾病，良好的生活方式转变是治疗疾病的基础，强调在治疗过程中，在药物治疗基础上更突出健康宣教的作用，在日常生活中注重自我健康管理，健康饮食，规律运动，以身作则倡导患者进行积极的生活方式管理，将医生的健康宣教知识体现在日常生活中上，更好的进行医患互动，关爱患者，即心学中“知行合一”的体现。
