慢性肾衰竭的综合管理

慢性肾衰竭是各种慢性肾病因久治不愈或失治误治发展到后期的病理阶段。毒损肾络、邪伏膜原、命门火衰是本病的关键病机。其病因不外乎先天禀赋不足、外感所伤、饮食不节、劳逸失度等，导致气滞、痰凝、血瘀、湿浊之邪合而成毒，损伤肾络，肾间动气大伤，肾之体用皆损，此时若毒邪不解，日久不愈，则邪伏脉络，盘踞膜原，导致五脏皆弱，肾体用大伤，命门火衰。今天我们来学习一下在临床中常用的“一则八法”。

“一则八法”综合管控

01一则

一则，即诊治原则，是在中医学理论指导下，辨证识病，识病求因，审因治人，治病治本。

古语云：“上医治国，中医医人，下医治病。”治国者，中医之道也；治人者，中医之本也；治病者，中医之术也。辨证求因，审因论治，治人救命者，中医之则也，治病必求于本。本代表病因、病机本质、主要矛盾等，治病求本就是抓住疾病的本质和主要矛盾进行治疗，本病治愈则标病自除，即“澄其源而流自清”。

02八法

《素问·异法方宜论》曰：“圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”也就是说，在掌握病情的条件下，可以综合各种手段与方法治疗疾病。

内外同治法

内治法是通过口服药物治疗疾病的方法。《内经》中所说的“毒药攻其中”，指的就是口服药物，即内治法。用内治法治疗疾病时，一般是将多种药物按一定的原则配合使用，也可使用单一的药物。内治法根据药物或方剂的不同作用又可分为汗、吐、下、和、温、清、消、补等法。

临床用药，博采众方之精华，善用经典方剂，如达原饮、八正散、六味地黄丸、荆防败毒饮、白虎加人参汤、黄连阿胶鸡子黄汤、补阳还五汤等。应用古方灵活变通，如胸闷疼痛者取“栝蒌薤白白酒汤”之瓜蒌、薤白，胃胀不舒者取“叶氏养胃汤”之水红花子、莱菔子，清阳不升者取“补中益气汤”之升麻、柴胡等。强调临证时必须分析主症、主药，根据病情加减，不断创新，总结自己的经验及用药规律。内治法在临床上既可单独应用，又可根据病情和外治法配合应用，两者相得益彰，能收到更好的临床疗效。

外治法是运用药物直接作用于皮肤和黏膜，通过局部吸收，从而达到治疗目的的一种治疗方法。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”指出了外治法与内治法只是在给药途径上的不同。

中医内科疾病的外治法由来已久，本方法具有药少效捷、法简价廉、易于推广等特点，是别具匠心的治疗方法之一。在运用内治法的同时，常配合足浴法、外敷法、熏洗法、灌肠法等外治法治疗消渴及其并发症。如治疗消渴合并眩晕，选用附子、牛膝、车前子、吴茱萸等水煎浴足，引火归原，上病下治。治疗消渴痹证、消渴足病（糖尿病足）未破溃之时，多选用化瘀通络止痛之药如牛膝、红花、伸筋草、透骨草、桂枝、鸡血藤、土茯苓、大黄等水煎足浴。消渴足病肢体溃破用鸡蛋黄油外敷患处。消渴合并热淋，治疗常配清热解毒、祛风杀虫止痒的药物外用熏洗，对于反复发作者，用雄黄入外洗液中。消渴合并水毒症（尿毒症）时取大黄、厚朴、枳实、牡蛎、黄芪、金银花等水煎取汁，保留灌肠以通腑排毒、祛瘀泄浊。治疗高血压病时常配合中药浴足（药用制附子、莱菔子、车前子、牛膝、透骨草等），上病下治，获效者屡见不鲜。总之，内科疾病的外治法，是古人给我们留下的宝贵财富，应当努力继承挖掘，使之在医疗保健事业中重放异彩。治疗肾脏疾病时，口服药与灌肠药合用，攻补兼施，去瘀生新，益肾通络解毒。

以下是常用的几个外治方：①慢性肾衰竭保留灌肠方：酒大黄10g，金银花20g，厚朴10g，枳实10g，牡蛎50g（先煎），制附子5g（先煎），黄芪50g，土茯苓100g。水煎取汁200mL，2日1剂，日1次，每次100mL，睡前保留灌肠。4周为1个疗程，4周后查肾功能。②湿热淋证外用熏洗方：马齿苋20g，白头翁15g，黄柏10g，百部10g，土茯苓100g，防风10g，苦参10g，金银花20g，苍术10g。水煎取汁2000mL，日1次，外用熏洗。③眩晕泡脚方：制附子5g，怀牛膝10g，青葙子10g，吴茱萸10g，透骨草10g，车前子10g（包煎），莱菔子10g。水煎取汁3000mL，日1次，泡脚30分钟。④痤疮外敷方：梅花点舌丹、紫金锭，等量研磨，食醋调成糊状，棉签蘸敷患处。

节食散步法

即饮食有节与适量运动（散步为主）的方法。

《内经》讲“脏气法时”，指出五脏之气的生克制化与四时五行规律密切相关。在一天中，各脏也有其所主之时，故倡导三餐进食时间为早餐6时30分（卯、辰时，大肠、胃经当令）；午餐11时30分（午时，心经当令）；晚餐17时30分（酉时，肾经当令）；22时（亥、子时，三焦、胆经当令）睡觉，否则易得“怯病”。

饮食要荤素搭配：脂肪15~20%，蛋白质20~25%，碳水化合物55%~65%。每天要适量饮水，睡前大口，醒后大口，饭前、饭后小口，一日饮水8次，饮水量1300~1500mL。正如《素问·生气通天论》所说：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”

《素问·经脉别论》曰：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”所以患者要做适合自己的运动，适量的运动有利于机体的新陈代谢，但盲目大量运动，容易伤筋耗气耗血。对于不适合运动的患者，要卧床休息，保养精气神。倡导运动以散步为主，杜绝空腹运动。建议早饭后20分钟散步20分钟，午饭后20分钟散步30分钟，晚饭后20分钟散步40分钟，散步时间误差不超过5分钟。

养生静卧法

《素问·上古天真论》曰：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”我们要重视养生，要避风寒，保温暖，调情志，避免生病，或者说生病后更易于康复。另外，患者要安心静养，防止过劳，卧床休息。

标本兼顾法

标本兼顾，一方面是指“急则治标，缓则治本”的标本辩证关系；另一方面，还指正确的医患关系。《素问·汤液醪醴论》曰：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”标本相得，邪气乃服。因为患者本人是内因，医生是外因，内因是关键，外因是条件，一切外因通过内因而起作用。医生应调动患者的防病、抗病、治病能力，调动其精神气神，帮助患者早日康复。患者应充分认识到自己的内因，认真遵医嘱，积极配合医生的治疗。

反省醒悟法

孔子云“吾日三省吾身”。人们的生活总是离不开“吃、喝、拉、撒、睡、动、情、测”这八个方面，概括起来就是饮食、起居、运动、情志等方面。“反省醒悟法”就是教育患者在“吃、喝、拉、撒、睡、动、情、测”这八个方面对自己生病要有充分的反省，找出自己在学习、工作和生活中有损身体健康的一切不良习惯并改正。从以上几个方面深刻反省，时刻反省，监督自己，早日醒悟，并加以改正，去除病因，增强战胜疾病的信心和能力，恢复精气神，达到康复的目的。医生也要反省，“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，“有无不推求，虚实皆问责。

精神养心法

随着现代社会精神文明与物质文明的迅速发展，人们的生活方式发生了显著变化，生活节奏加快、竞争激烈、应激频繁的紧张状态，使心理因素与人体的健康及疾病的产生、发展和防治之间的关系更为密切，并且日益受到人们的关注。

精神养心法就是要注重调畅患者的情志。情志虽分属五脏，但总统于心，神不使则病不愈，所以要调畅情志，注重养心。医生要通过自己的沟通，尽量消除患者的焦虑、忧愁、恐惧等心理，激发患者内在的正气、正能量和精气神，增强患者战胜疾病的信心，从而使正气战胜邪气，早日达到阴阳平衡，最终实现人体康复。

心得日记法

要求患者详细记录每天的“吃、喝、拉、撒、睡、动、情、测”，以便于医生指导患者进行自我管理，这是慢病管控的一个有效手段，系经过多年临床验证有效。

患者按照要求记录血压、血糖、饮食、运动、服药等情况，更重要的是记录心理活动、心得体会、疑难问题、想法建议等。这不仅便于医生了解患者的精神和身体状况，还可以帮助患者形成自我监督的良好习惯，择其善者而从之，其不善者而改之。

依从教育法

即提高患者的依从性。对于平时比较任性，不愿意遵医嘱的患者，要与之讲道理，动之以情，晓之以理，讲清楚“败、善、便、苦”，提高其依从性。