临证如何使用通关丸

有一个“小秘方”，仅有三味药组成，号称“通关大将军”，此方为李东垣所创，《兰室秘藏》里写道：“治不渴而小便闭，热在下焦血分。”它就是通关丸，又称滋肾丸。《景岳全书·癃闭》言：“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”此证如进一步发展就恶化为“关格”等急症，甚至危及生命。此方对证，效如桴鼓。

通关丸是由知母、黄柏、肉桂组成。《兰室秘藏》载：“黄柏（去皮，锉，酒洗，焙），知母（锉，酒洗，焙干）各一两，肉桂五分。上为细末，熟水为丸，每服一百丸，空心白汤下。顿两足，令药易下行。如小便利，前阴中如刃刺痛，当有恶物下为验。”简译为，黄柏、知母、肉桂三者共研细末，开水和丸如梧桐子大，每次服一百丸，空腹白水送下。“顿两足……为验”，笔者认为，服药后“顿两足”的目的大概是（意念）让药物尽快下行直达病所，小便利或有异物排出者为效。方中黄柏清热燥湿，长于泻膀胱龙火、除下焦湿肿，知母清热润燥，长于清肺胃肾火、滋阴润燥，二者相须，共清下焦血分之热。佐少量肉桂引火归元，助其气化，以通利小便。

《简明中医辞典》解释：通关丸，清下焦湿热，助膀胱气化，治热蕴膀胱，尿闭不通，小腹胀满，尿道涩痛。清代医家汪昂云：“此足少阴药也。水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂。肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。”

临证应用此方可谓广泛灵活，且具有独到之处，随症化裁，常起到四两拨千斤的功效。《兰室秘藏》组建的“通关丸”既统一了两者之矛盾，以知柏清降相火而收滋肾目的，又不影响湿热之清，少佐肉桂振奋命门气化，利于湿热之泄，又不助相火之浮。“此方清热降火不伤胃，温通肾气不伤阴，旨在增强气化功能，使‘州都之官”‘气化则能出焉’，为清退下焦湿热而浮肿的良方。”慎视其选方谴药感悟颇深，在诊疗中也惯用“小秘方”，每每获得不错的疗效。现将验案二则整理分享如下。

案—

郑某，男，77岁。主诉：小便频、淋漓涩痛，大便秘结1年有余。患者患糖尿病20余年，平素口干咽燥，失眠，夜间一小时一临厕，腓肠肌痉挛频繁发作，坐卧不安，痛不欲生。期间，此病累发近3年，半年内多方求医无果，且持续性加重。有痔疮手术史。刻下：行动迟缓，头倾臀凸。自述小腹前胀后坠，小便淋漓涩痛，大便秘结不通，甚是痛苦。下肢有静脉曲张，双脚踝浮肿，皮下脉络瘀紫。舌质绛红兼见瘀斑、舌体深裂纹，苔黄厚燥干，脉弦紧。诊断：西医诊断为前列腺肥大伴慢性炎症、糖尿病、冠心病；中医诊断为癃闭、淋证、消渴、便秘。辨证：阴虚内燥，湿热阻焦。治则：滋阴润燥，清热利湿。方用通关丸合茵陈五苓散加减：知母10g，黄柏10g，肉桂3g，莱菔子15g，黄芪10g,炒桃仁10g,丹参30g,瞿麦15g,土茯苓30g，升麻3g，茵陈15g，车前草30g，猪苓10g，泽泻10g，刘寄奴10g。7剂，水煎服，日1剂。复诊：患者服药1周，症状大有好转，大便缓、小便爽，不再为此辗转难眠，踝肿渐消，行动轻展，二诊时可谓喜笑开颜。舌象、脉象基本同前，故效不更方，守上方加赤芍10g，取清热散瘀之功，再进7剂。14剂药后，舌质、裂纹均趋好转，黄苔变薄，阴燥得滋，热清湿减，便爽溲利，诸症大有改善。

本案属虚实夹杂、标本同治范例，通关丸主下焦热在血分（膀胱蓄血证），既振命门又助膀胱气化；五苓散主膀胱气化不利之蓄水证；茵陈清热利湿可解湿热蕴疮，协二方共达清利之目的。双方组合，使三焦壅滞通，气血达，湿热下，可谓相得益彰。腑以通为用，通可去滞。此案病机为阴亏湿热阻滞气机，膀胱三焦气化不利而发，故滋阴清利之时，佐以通利活血之药以祛除瘀滞，从而达到“通关”之目的。复诊时，因患者有20余年的糖尿病及各种并发症，考虑到“急则治其标，缓则顾其本”的原则，在保留原方的基础上增加了活血化瘀、软坚散结、生津降糖的药物比重，在此不再过多赘述。

案二

杜某，女，83岁。主诉：尿频、尿痛伴有烧灼感3天。患者患糖尿病20余年、冠心病伴心律不齐，经常失眠、心慌心悸。患者家住北京，从外地回京后次日便出现尿频、尿涩痛症状，曾服用左氧氟沙星2天，大量饮水，症状有所缓解，但夜间仍然症状如初。患者近年多次检测尿潜血阳性。刻下：尿频、尿痛伴有烧灼感，白天症状轻，夜间症状加重且严重影响睡眠。眼睛有异物感，胃脘痞满常感不适，腿麻木、足跟疼痛多年。舌质红、体胖，少苔，脉细数。诊断：西医诊断为尿路感染、冠心病、糖尿病；中医诊断为淋证、心悸、消渴。辨证：阴虚燥热，心肾不交。治则：滋阴清热，交通心肾。方用通关丸加味：知母15g，黄柏15g，肉桂5g，石韦10g，海金沙15g，郁金10g,石菖蒲10g,瞿麦15g,萹蓄15g,白茅根30g，砂仁6g，木香5g。7剂，水煎服，日1剂。复诊：患者女儿陪同就诊，啧啧声赞，诉服首剂翌日，尿频、尿痛等症状随即消失。效不更方，续服7剂。

本案患者年老体虚，湿热久羁，灼伤肾阴，肾水亏虚，不能上济于心。笔者认为，通关丸不仅能清降相火、振奋命门，同时也有类同交泰丸交通心肾之功；萹蓄、瞿麦利尿通淋，海金沙通淋止痛，石韦、白茅根利尿、凉血止血；郁金活血行气止痛，善行下焦，石菖蒲化湿和胃利浊，通利九窍；砂仁化湿温肾，引药下行，能缓解小便频数，笔者认为其在此方中具有肉桂之雷同作用，木香行气止痛、升降宣滞，乃三焦气分之要药，木香、砂仁二者调和气机，是笔者常用之药对，配合诸药调畅气机，共达滋阴清热、泌清利浊之目的，故病证能迅速得到控制。

临证体会与病证病位的关联性

​笔者曾查阅并统计近百张临证处方，发现了用通关丸的规律，凡是下焦病证或三焦系统性病机病证，如泌尿系统、生殖系统等疾病经灵活配伍后都能得到治疗。

与辨证证候的关联性

笔者在梳理应用通关丸所治疗的病证时发现，在多个辨证体系中均能找到其对应病机的关联性。如六淫辨证中的湿邪，有湿郁化热、湿热蕴结、膀胱湿热及湿热下注；阴虚津亏、阴虚燥热等阴虚证；瘀阻胞宫、下焦瘀血等瘀血证；肺燥津伤、肠燥津亏等津液证；心火下移、舌赤生疮、尿道涩痛的心火亢盛证；肾阴亏虚、虚火内扰之肾阴虚证；以及三焦辨证和六经辨证中的太阳蓄水、太阳蓄血证等。以上皆可经辨证后灵活运用。适应病证及临证指征证候导向：阴虚或阴虚内热证、心火亢盛证、湿热证；下焦病证。舌象脉象：舌质红或绛或紫，少苔无苔，或黄苔，或少津燥苔。脉细数或滑或无力。适应病证：妇科炎症、宫腔疾病及肾炎、膀胱炎、尿道炎、水肿等肾系属下焦范畴的病证。临证表现：口燥咽干，五心烦热，盗汗颧红，小便不利或尿频尿急灼涩疼痛，小便黄或潜血、尿血，或会阴坠胀，阴部潮湿瘙痒，大便秘结。