有是证，未必用是方

方证相应是使用仲景方遵循的重要原则，这一点被许多学者所提倡，并且在临床上践行，学者们形象地称其为“有是证用是方”。但是笔者在学习《伤寒论》以及在临床实践中逐渐发现，单纯地强调“有是证用是方”容易使学习者产生一种错觉，以为方证相应即是辨证的终点。尤其是经方大家胡希恕提出“辨方证是辨证的尖端”之后，学习者大多强调了方证相应的准确性，而事实上，对复杂的病情来说，常常在辨出方证之后，还须考虑表里先后以及患者原发病等复杂问题，这就需要在更高层面上来进行研究，也就是“有是证未必用是方”的情况。

简单方证

简单方证，指的是患者目前所处的病理状态仅是一种方证。这种情况处理比较简单，医者能够识别并给予正确的方治即可。《伤寒论》中此种情况比比皆是。如第13条，“太阳病，头痛发热，汗出恶风者”，用桂枝汤即可。又如第35条，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”，用麻黄汤即可。又如第213条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，用小承气汤即可。

有比较复杂者，但可同时处理。如表寒里热可用大青龙汤治疗，外寒里饮可用小青龙汤治疗，阳虚兼外寒可用麻黄细辛附子汤治疗，太阳阳明合病可用大柴胡汤治疗等等。此种情况下，适用“有是证用是方”的治疗原则。

复杂情况

复杂情况一般包括外感病传变过程中出现表里同病的情况，或外感兼有杂病的情况，或是本身体质因素出现某证却不能使用的情况。

表里同病

有先表后里的情况。如第44条，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”，原文提到外证未解不可下也，说明已具可下之征，但外证未解，这是表里同病的情况，此时不可单纯依“有是证用是药”而行攻下，须遵先表后里之则，先解表再攻里，才是正确方法。

又如第208条，前半条指出，若出现汗出，不恶寒，身重，短气，腹满而喘，潮热，手足濈然汗出，大承气汤证已经完全具备，因此可用大承气汤峻下热结。这是比较简单的情况。但后半条指出，若汗多，微发热恶寒，未出现潮热，说明“外未解也”，此时“未可与承气汤”。也就是说，虽然已经具备了大承气汤证，但仲景告诫不可使用，甚至已经到了“腹大满不通”的情况，也仅仅是用小承气汤微和胃气，不令至“大泄下”。其暗含之意是必待表证全无，方可放手攻下，不能不顾及表证而见到有大承气汤证就直用大承气汤。

又如第170条见“脉浮，发热无汗”，仲景强调“表不解不可与白虎汤”，说明此时已经有了应用白虎汤的指征，而且后文有“渴欲饮水”一症（互文见义），更反证出表不解的同时白虎汤证已具，但为何不可使用，原因就在“表不解”。说明表不解与白虎汤证同时存在的情况下不可妄用白虎汤，必待“无表证”之后，方可用白虎加人参汤治疗。

也有先里后表的情况。如第91条，“伤寒，医下之，续得下利清谷不止”，而“身疼痛”仍在，出现了原有的桂枝汤证与四逆汤证同时存在的情况，此时表里同病而里证为急，虽有桂枝汤证而不用桂枝汤，反先予四逆汤救里，待中阳得复，方可再用桂枝汤解表。

又如第92条，发热头痛，身体疼痛，脉反沉，病却未见好转，则此沉脉是正气不支之象，此时虽有表证，却不可解表，须先用四逆汤“救其里”，待救里之后再行解表。

先里后表也有实的情况。如第90条后半部分提到“本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”，此种情况即是先攻下后解表的治疗方法。

外感兼杂病

患者患外感病（包括瘟疫）之前，多有基础病，这种情况，仲景在《金匮要略》中已提到治疗的一般原则，即“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，也就是说，当卒病与痼疾同时存在的情况下，一般先治卒病，再治其痼疾。这种情况下，虽然见到痼疾所表现的证，一般也先以治疗外感病所表现的证为主。

一般情况是先卒病后痼疾，特殊情况则不同。如第177条，伤寒而兼见脉结代、心动悸，此时虽有伤寒之外证，但因在内之心阴心阳不足，须先用炙甘草汤复脉，待心阴心阳得复，方可再治伤寒。此虽有伤寒而不得先治伤寒。又如第102条，“伤寒二三日，心中悸而烦者”，此时虽有伤寒，不得先治伤寒，而须先用小建中汤建立中气，待中焦得补，正气得助，再治伤寒。吴又可在《瘟疫论》中提到四损不可正治，即气虚、血虚、阴虚、阳虚者感受瘟疫时不可先治瘟疫，也是此种情况。

外感兼体质因素

体质因素也是必须要考虑的。如咽喉干燥者不可发汗、淋家不可发汗，即出现了里有实热或里有湿热而兼见麻黄汤证的情况，这时如果用麻黄汤则有助热之弊，因此不可直用麻黄汤发汗。又如亡血家不可发汗，汗家不可发汗，身重心悸者不可发汗，尺中迟者不可发汗，均是虚人兼见麻黄汤证的情况，此时也不可直用麻黄汤，须顾及患者体质，可先扶正再祛邪。

综上可以看出，简单的方证可以直接按照“有是证用是方”的原则进行诊治，但若复杂情况，则必须进一步分清主次加以治疗，切不可在临床一见有某证，即不综合考虑而孟浪行事，以致治疗失败。