中医人要擅长治疗咳嗽
咳嗽是临床上极为常见的一个症状。但俗话说：“名医不治咳”。这是什么意思呢？
因为咳嗽不好治，有时名医也会失手。那么，为什么咳嗽难以取效呢？我的思考是，这源一直辨证不精，往往过于治肺而忽视了五脏六腑。正如《内经》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这句话应该是我们每一位中医人临床治咳取效的核心原则。
我临床治疗了数不清的咳嗽患者，自己也有了一些体会。以下就中医治疗咳嗽谈谈自己的观点：
其一，咳嗽虽然只是一个简单的症状，但其往往与多种疾病相互关联。或见于小病轻病，比如感冒，或感染了某种疫毒；或见于大病重病，比如肺癌、肺结核、老年性慢性支气管炎等等。
由此说，治咳当先辨识其源于何种病因，病人本有何种疾病。如此则可以从更高的层次来思考咳嗽的证治。
其二，既然是治咳，要重点解决的就是咳嗽。
能止咳的中药很多，就我临床所用，有以下几种：麻黄、厚朴、杏仁、白前、前胡、紫菀、款冬花、桑白皮、苏子、旋覆花、枇杷叶、百合、带壳白果、五味子、诃子、罗汉果、百部等等。
我读前贤著述，见亦有僵蚕、车前草、罂粟壳、仙灵脾、知母、青果、鸡胆汁、红花等止咳，显然，这些药味已经不完全算是止咳药，而是对证施治的药味了。
其三，咳嗽往往有痰，或痰白，或痰黄，或痰粘。
能化痰的中药甚多，我临床用过的有：前胡、半夏、苏子、牛蒡子、浙贝、瓜蒌仁、瓜蒌壳、远志、陈皮、天竺黄、细辛、桔梗、胆南星、紫菀、海浮石、生瓦楞子等等。
前贤亦有用礞石、嫩牙皂等化痰，我临床没有用过，也没有相关的经验。
其四，我临床喜用经方治疗咳嗽。仲景在《伤寒杂病论》中多次提及肺系疾病表现为咳喘、上气、气逆等条文的描述，还确立了相应治法和组方，如小青龙汤、麦门冬汤、小柴胡汤、真武汤、苓甘五味姜辛汤等，这些药方也是我临床治疗咳嗽的常用方，也是高效方。
其五，治咳有个诀窍，即不能见咳就止，见痰就化，而一定要辨证。
比如，风寒咳嗽，脉浮紧，即用麻黄汤，或三拗汤；兼痰，则用华盖散；兼热则用麻杏石甘汤；兼咽痛加桔梗；痰稠咯出困难即当考虑养肺阴，加玄参、麦冬等。
其六，肺癌最容易出现相关性咳嗽，这是比较难治的一类咳嗽，源于其病机复杂，且尤其是癌症晚期，病人存在着各种虚弱的状态。但若能对证用方，肺癌患者的咳嗽也完全可以消除的。
有学者研究了今时医家用中医治疗肺癌相关性咳嗽的文献，共涉及中药118味，总结出使用频次较高的前四位药依次是甘草、麦冬、桔梗、苦杏仁、北沙参。
分析这五味中药的功效：
甘草性平味甘，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药的功效。
麦冬甘、微苦，微寒。具有润肺清心、泻热生津、化痰止呕、治嗽行水之功效。
桔梗归肺经，具有宣肺利咽、祛痰排脓的功效，是治疗咳嗽、咽痛的传统中药，临床上用于咳嗽痰多，胸闷不畅，咽痛喑哑，肺痈吐脓。
苦杏仁入肺、大肠经。主要用于咳嗽气喘，胸满痰多，肠燥便秘等病症的治疗。
北沙参养阴清肺，益胃生津。
显然，以上这五味中药均为养阴类方剂的核心组成，大体可组成沙参麦冬汤、百合固金汤等。这也可以推测出，治疗肺癌相关性咳嗽时，要重视滋养肺阴。
其六，肺癌患者经过放化疗后，往往会出现咳嗽。分析其病机，多为邪热伤肺，灼伤肺阴，气血凝滞，痰瘀互结。
治疗此类咳嗽，当以滋阴润肺、清热化痰，可应用养阴类的药方，如百合固金汤、清燥救肺汤、千金苇茎汤、沙参麦冬汤，必要时亦可合用麻杏石甘汤。
沙参麦冬汤有清养肺胃，润燥生津的功效。多个实验研究表明，肿瘤放疗后出现咳嗽时，在常规激素与抗生素疗法基础加用沙参麦冬汤加减治疗可取得更好的效果。
清燥救肺汤既具有扶正的作用，又具有祛邪的作用，是标本兼治的良方。其中甘草、人参培土生金复津液，阿胶、麦冬、麻仁甘寒濡养疗肺燥，石膏、桑叶宣肺清热解外邪，杏仁、枇杷叶苦而清肺润降，其配伍顺应了肺的生理特点，集宣、清、润、降之功效而奏效。
其七，不少肺癌患者会选择手术，手术后病人也常会出现咳嗽。分析此类咳嗽的病机，一方面在于肺气宣降失司，上气而咳；另一方面，肺主通调水道的功能受损，导致水湿不降，凝聚成痰。
从临床来观察，肺癌术后若出现咳嗽，其多表现为慢性的、顽固性的咳嗽，兼有咳痰。此时当重视补虚和化痰。我临床常用六君子汤、射干麻黄汤、清气化痰丸（或清金化痰汤）、参苓白术散等，既扶正，又化痰。
其八，晚期肺癌往往兼有咳嗽，这类患者最为顽固，也最难取效。分析其病机，多数存在着气阴两虚的病机。
我临床常用麦门冬汤，既补气，又养阴，兼有止咳化痰之功。此方可谓治疗晚期肺癌咳嗽的常用方，也是一首高效方。
有的晚期肺癌患者表现为痰湿蕴结，既有咳嗽，兼有痰多，还有胸闷气促，此时当重视扶正化痰，我常用六君子汤合三子养亲汤。
也有晚期肺癌患者其主要病机为阳气不足，寒饮凝滞，当从扶阳入手，兼化痰化饮止咳，此时我首选小青龙汤加制附片。若无外感，亦可用苓甘五味姜辛夏杏汤。
若肺癌患者兼感风寒，导致肺气不宣而咳嗽，则当从表施治，小青龙汤最为对证。若用辛温解表的止嗽散合三拗汤，我名之为麻杏止嗽散。
止嗽散出自《医学心悟》，书中云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。”该方具有止咳化痰开肺的作用。已有数篇研究表明，止嗽散加减方用于肺癌咳嗽患者疗效显著，且能明显降低药物毒副作用。
其九，多种肺系疾病都可能出现痰热咳嗽，表现为咳嗽，黄痰，此时我往往首选千金苇茎汤。原方用于肺痈，主治咳嗽，吐黄稠痰，发热，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数等。
有时亦用柴胡陷胸汤，或大柴胡汤与小陷胸汤合方。
其十，肺炎患者往往在高烧的同时，兼有咳嗽。此时往往肺热偏盛，我常用小柴胡汤加清解肺热诸药味。
比如，我常用下方治疗肺炎咳嗽，兼可退烧，取效甚为满意：柴胡30，黄芩30，鱼腥草30，金荞麦30，生石膏50，姜半夏10，党参30，桔梗10，生姜三片，炙甘草15，大枣10克（切开），水煎服，日一剂。（单位：克，下同）
其十，咳嗽往往与邪气扰肺相关。由此说，不管是外感咳嗽，还是伏邪咳嗽，都需要解表透邪。我常用麻杏石甘汤，或麻杏薏甘汤，即用三拗汤来解表祛邪。
近年来，已有数篇临床报道采用麻杏石甘汤为主的方剂治疗肺癌放疗后产生的咳嗽，均取得较好的疗效。
十一，慢性或久年咳嗽往往存在着脾虚及肺虚的病机，我常首选参苓白术散，此方源自《太平惠民和剂局方》，有益气健脾之功。有学者研究发现，在此方基础上增加宣肺祛痰之品，可有效改善肺癌术后慢性咳嗽症状。
十二，咳嗽往往与风邪相关，尤其是当出现咽痒则咳时，可考虑既宣畅肺气，又疏风解表，我临床常用荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕诸药味合入止咳方中，取效满意。
推荐一首我临床常用的药方：防风10，荆芥10，牛蒡子10，陈皮15，姜半夏10，杏仁10打碎，苏叶10，蝉蜕10，桔梗10，僵蚕10，麻黄10，地龙10，五味子10打碎，炙甘草10，水煎服，日一剂。此方常可用于咳嗽变异性哮喘，表现为咳嗽持久不愈，兼有咽痒则咳。
另外，对于咽痒则咳，可看作为喉源于咳嗽。喉源性咳嗽多发于外感之后，此类患者往往合并有咽炎表现，咽炎越重则咳嗽越重，且越是咳嗽也就越会损伤咽喉部黏膜，最终产生恶性循环。
我临床常用喉科六味汤，多有良效。但若缠绵不愈，则存在着肺气阴两虚的病机，有学者用当归六黄汤合六味地黄丸加味，金水互生，兼补肺气，清燥热，能取得满意疗效。
十三，咳嗽的发作时间亦有助于临床辨证。
比如，小儿喉源性咳嗽往往有着明显的时间性。风邪犯肺以及卫外不固型主要发生在清晨5-7时；脾虚痰浊型主要发生在21-23时，阴虚火旺型主要发生在1-3时。
小儿支原体肺炎咳嗽亦有时间规律。风热者主要在清晨及夜间戌时发作，风寒犯肺则集中在夜间19-21，肺气虚则无明显的发作时间。显然，可根据咳嗽发作时间来精确辨证。
十四，咳嗽可以通过脉象诊断出来，因为咳嗽有其脉象的物征。我的临床体会是，右寸脉上延到鱼际即可为咳嗽的脉象特征。
这源于肺气上逆的病机。《脉经》认为右寸超出其位，上达鱼际为肺气上逆，发而为咳。《脉因证治》引用《脉经》中的“脉出鱼际，逆气喘息”作为咳嗽的首要脉象。周学海也有类似描述：“脉之自尺上涌于寸者，多主头目晕眩，胸膈痞满，咳嗽，呕逆之证。”
十五，从临床来观察，咳嗽患者多见浮脉、滑脉及弱脉。
其一，咳嗽脉浮，意味着有表证，即外邪侵袭。《四言举要》认为：“咳嗽多浮”，《诊家枢要》中右寸脉浮则为风寒，表现为“咳喘清涕”。
关于咳嗽脉浮的用方，仲景在《金匮要略》中提出：“咳而脉浮者”用厚朴麻黄汤；“脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；“脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。
我的体会是，只要是脉浮，多为有外邪侵袭，故当重视祛邪，故临床常用三拗汤为主治疗。
其二，咳嗽脉滑，一般是有痰。《濒湖脉学》论述滑脉时指出：“寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽。”《醉花窗医案》中言：“因痰而咳嗽”时，其脉象特点为“右寸亦滑”。
我治疗咳嗽脉滑，常喜在辨证方中合用二陈汤，或三子养亲汤。比如，脉浮滑，则用小青龙汤合三子养亲汤；或用麻杏二三汤，即三拗汤合二陈汤，再合三子养亲汤，既解表止咳，又化痰浊。
其三，咳嗽脉弱，多见于虚性的咳嗽。《景岳全书》认为：“凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪”。
弱脉为虚证，若兼有咳嗽，既当扶正，又当止咳。张景岳的经验是：“但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂。”这是以脉体稍弱为应用金水六君煎的标准，这个经验非常实用，我临床用之亦有良效。
《脉经》中论述肺痿的脉象为“甚则脉浮弱”，此时多表现为：“其人欲咳不得咳，咳则出干沫，久久小便不利”。此时则当用麦门冬汤施治。
十六，咳嗽亦可能是祛邪反应。
大病重病在治疗过程中突然出现咳嗽，病人自述没有感冒，此时需考虑可能是排邪反应，邪气自三阴透出三阳，经过肺脏而表现为咳嗽，这个咳嗽即不必治疗。即使治疗，亦建议用针刺，可针风池、大椎、风门、列缺诸穴，使邪透出，咳嗽即豁然而愈。而且，伴随着咳嗽消失，原来的大病亦可向愈。
以上只就自己临床所见所感，随想随写，未成条理。读者不妨参考我的其他一些关于咳嗽的文章，若能相互对照，并验之于临床，必有收获。
