从“脏腑别通”辨治失眠
当今社会，越来越多的人正遭受着失眠的困扰，影响着人们的身心健康。“脏腑别通”理论源于明代李梴《医学入门》，是有别于传统脏腑表里关系的独特脏腑相关理论体系。临床诊疗可从脏腑别通视域下看待失眠的病机与辨治，以进一步完善脏腑相关理论辨治失眠的临证思路。
脏腑别通之内涵
李梴在《医学入门》中提出脏腑别通的观点：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通”，但并未系统阐释该理论。清代唐宗海在《中西汇通医经精义》中对脏腑别通理论进行了阐发，曰：“盖所谓通者，必有相通之道路……人之脏腑，全有连网相联，其连网中全有微丝管行血行气”，认为脏与腑通过“连网中的微丝管”流通气血而加强信息交流。
在当代针灸流派“董氏奇穴”中，脏腑别通理论运用最广且影响颇深。其代表人物杨维杰从开阖枢“气化”功能的同质性角度，认为别通的脏腑在生理、病理上相互影响，脏腑别通具体内涵为：手太阴肺经与足太阳膀胱经相通，足太阴脾经与手太阳小肠经相通，主开；足厥阴肝经与手阳明大肠经相通，手厥阴心包经与足阳明胃经相通，主阖；手少阴心经与足少阳胆经相通，足少阴肾经与手少阳三焦经相通，主枢。
失眠病机与治疗
胆腑痰热胶着，心神不宁
心为君主之官，主神明，人体一切精神、意识、思维活动均由心神统摄，包括主管睡眠。胆为中正之官，主决断，且胆在五脏六腑的独立活动中都会起到辅助决断的作用。心为阳气之宅，胆含少阳之气，别通于心，同气相求，辅佐心神调节寤寐。胆腑决断，功在决定阳气归宅的时间点以促寐，增强心神安定的魄力以安眠。因此，心胆共同主神，在睡眠生理过程中发挥着重要作用，其中胆腑决断能力的强弱会影响心神安定的程度，从而影响睡眠。
若平素嗜食肥甘或过量饮酒，胆疏泄不及，胆内精微物质可生湿化痰，郁滞不通则生热化火。痰热胶着于胆腑，其决断能力减弱，不能助心神安定；加之火热炎上，心胆相通，胆腑痰热可直上入心，扰动心神，使神不主寐，发为失眠。
治疗：宜用温胆汤以化痰清热利胆，宁心安神。若火热动血，在温胆汤基础上加牡丹皮、赤芍、生地黄等血分药以清泄火势之急，栀子、钩藤、桑叶针对顽固邪热以清之、降之、散之，多方位导热离心，可达心清神安之目的。若痰热胶着且热势正盛，可加柴胡辛凉透热、黄芩苦寒降热，上通下彻，迅速分离痰热以改善彻夜不寐、心烦急躁等症状。
胃腑血瘀气滞，心包阻塞
陈士铎《外经微言·考订经脉》言：“盖胃……又为心包之用”，提示胃与心包存在直接联系。现代研究者从经络腧穴角度提出胃与心包相通理论。有研究分别针刺受试者胃经（足三里、梁丘、关门、天枢）与心包经（内关、郄门、天泉）腧穴，对比分析两组穴位对胃电节律、胃电波幅和心率的影响，结果显示两组受试者心脏和胃的机能调节效应基本一致，为胃和心包相通提供了佐证。
血瘀是失眠的重要病机之一。若瘀血阻滞心包，脉络不畅，新血难生，不能及时为心神输送营养，则神不守舍，导致不寐。胃腑血瘀是心包瘀阻的病理基础。生理状态下，心包居上焦，其脉内之血畅行下达，则无瘀阻之患；胃居中焦，以通为用，以降为顺，主一身气机之降，血随气行，胃气降则心包血亦降。若瘀血停胃，胃腑气滞，胃气不降，导致心包阻塞，则心包之血不得下行，瘀滞于脉络之中，心神失养而致失眠。
治疗：可用桃核承气汤以化瘀理气降胃，调畅心包。该方属活血祛瘀剂，由调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。胃喜润恶燥，桃仁逐瘀而滑利，正适宜胃腑血瘀之症。胃中瘀血得去，胃气复降，上焦心包之血随之下行流动、渐及通畅，则无瘀阻心包之患。大黄性寒下瘀、走而不守，与芒硝共助桃仁将胃中瘀血自下焦排出，亦可清泄久郁血中之热。血得温而行，桂枝性温善走经脉，经脉血畅则胃与心包瘀血随之流通。炙甘草缓诸药峻烈之性，确保瘀血祛而正气不伤，且和中益气，气足则血自行，瘀血不复生。诸药合力，可达胃瘀祛→胃气降→心包气降→心包瘀祛→心神安定之安眠目的。
大肠浊热内阻，肝郁化火
《医学入门》提出“肝病宜疏通大肠”的治则，表明肝与大肠相通，通肠可达疏肝之效。有学者提出“肝寄腑于大肠”学说，认为肝脏一则借用大肠管道，二则依赖大肠传导之功用，促使自身浊气下降外泄，从而保障自身疏泄、升发、藏血等生理功能的正常；反之，若浊气阻塞肠腑，大肠传导失常，则肝失疏泄，肝郁气滞，诸患丛生。亦有研究发现，胚胎期前肠是大肠和肝脏共同起源之处，肠道内相关淋巴细胞来源于肝脏，故在起源上大肠和肝脏具有高度相关性。
大肠功在承载并传化水谷糟粕，若素体阳盛或嗜食辛辣，导致热郁肠腑，煎灼津液，大肠传导不力，糟粕停积化浊，浊热内阻，则大肠气机失降，导致肝气郁滞，火热内生，肝魂受扰，魂不归舍，病发失眠。此外，若失眠病久，肝血愈损，血不涵气，肝气离越，上逆化热，搅扰心神，子病及母，神魂皆难宁静，则失眠愈重。
治疗：推荐《伤寒论》承气汤类方加减，主要用大黄、芒硝、枳实三药，达涤浊泄热通肠、清肝泻火功效。其中，大黄为君，芒硝为臣，佐以枳实，共奏峻下之功。临证注意结合患者体质强弱、病证虚实之多寡、病势之缓急，审证参合加减而用，使肠腑通畅，浊热外泄，则肝火得清，肝经条达，神魂安定，睡眠安稳。
小肠湿邪内阻，脾不升清
小肠接收经胃初步消化过的水谷，进一步转化并将吸收的精微物质输送至脾脏进而输布全身，同时将固体残渣输送至大肠，多余的水液输送至膀胱。同时小肠和脾在“化物”方面密切协作，共同主导升清降浊，如《素问·六节藏象论篇》所云：“脾……小肠……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也”。可见脾与小肠相通。
若小肠为湿所困，湿性黏滞，肠腑运化受阻，泌别失司，清浊相干，浊阴不走二便而上侵脾，清阳不归脾而下犯二便，小肠无以运化浊阴使其下降，脾气不能生化清阳而上升。脾与小肠功能失司，一方面导致气血亏损，心脉失于濡养，则脉不舍神，心神不宁；另一方面，糟粕浊气随脾而升，上犯心神，神不守舍，故见不寐。
治疗：宜用苓桂术甘汤以化湿气、运小肠，健脾升清。有研究表明，运用苓桂术甘汤治疗失眠获得了良好临床疗效。若湿邪太盛，当速除其湿，可加甘淡之猪苓、泽泻、薏苡仁配合茯苓渗利水湿；亦可加辛苦温之苍术、厚朴、半夏、陈皮，利用其苦温之性燥湿、辛温之性行湿，多方位促进湿邪外出以加强疗效。
膀胱津液失调，肺失宣肃
肺和膀胱相通，共同主宰津液代谢，一则以汗液形式宣散津液自腠理、皮毛外出；二则以尿液形式将津液经肺气肃降、膀胱气化从尿道排泄。
膀胱功能失司，津液代谢失调，可导致肺脏气机不畅。一方面，膀胱失约，阳气不足，气化不利，导致津液不能正常上化汗液、下化尿液外出，化为水饮停于肺，使肺失宣肃，相傅失职，影响全身气机运行，则心气亦损，心神不安；另一方面，水饮滞于膀胱，膀胱气化不及，郁久化热，上攻于肺，灼热干肺伤阴，魄不安处，常发浅睡易醒型失眠。
治疗：可用五苓散以调津液、通膀胱，宣肃肺气。五苓散可调节水液代谢、恢复津液运行，津液输布及排泄皆守常道，膀胱通利，气化俱佳，则肺气宣肃功能正常，饮邪不至于循经上攻心肺，搅扰神魄，神安魄宁，则寤寐有常。临证常加宣降肺气之桔梗、苦杏仁，同调膀胱与肺。
三焦原气不畅，肾精虚损
肾为原气起源之所在，三焦为原气运行通道，二者关系密切。原气乃肾中精微，是生命之原动力，系先天元气中形质未分、具备生化特性的混沌之气，属狭义范畴的元气；其以三焦为通道，遍布全身，以成生生不息之势。肾中原气需历经三焦游行，方能濡养周身；三焦需气化正常，经络通畅，才能反哺肾中原气，使肾精日渐充实。
肾与三焦相通，在“肾精-原气”的生成、运行、储藏全过程中共同主持调节作用；若邪停三焦，原气运行不畅，不能及时归肾化精，日久肾精亏损。肾精不足，一则不足以化髓充脑，致脑神失养；二则无以借三焦气化上奉于心以濡养心神，导致心脑神气衰弱，不能主寐。
治疗：可用小柴胡汤以畅达三焦气机，补肾填精。该方长于调畅少阳枢机，枢机通利则三焦气机亦通。对于三焦气机郁滞、肾精慢性损耗所致的失眠，临床当治病求本，以小柴胡汤加减调畅枢机为先，酌情选用填精补肾之品如熟地黄、枸杞子等，以达到三焦通畅、肾精充足、神气旺盛、夜寐安稳之目的。
六腑以通为用，以降为顺，若为诸邪侵扰，腑气闭塞不行，邪传其别通之脏，六脏因而失衡，皆可导致失眠。古今相关研究证实，以通腑为先，调脏为辅，可达腑通脏自调之效，脏调则心神安定，睡眠安稳。从脏腑别通角度辨治失眠，紧扣“某腑—某脏”之间的生理病理联系，进一步深入探讨其在失眠发生发展中的机制，或有益于提高部分顽固性失眠的疗效。
