开郁顺气则气自降

“肝着”为张仲景在《伤寒杂病论》中所提出，“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，治以旋覆花汤。本案患者之胸闷初由情志不遂而引起，后复因与家人争吵，其素体痰浊较盛，肝郁气滞，气机上逆于胸则胸闷甚，气机横逆犯胃，胃气上逆而呃逆连连，且服柴胡舒肝丸不效，观其症状，气逆不降仍为主因，其肝郁较甚，普通疏解郁滞之药力稍不足，故药用沉香，以其重镇降逆之效，发挥“通天彻地”之功，选四磨饮子开其郁闭。而再观他症，呃逆连连，胃脘、胸胁胀满不舒，嗳气频繁而欲呕，结合舌脉，痰浊较盛，辨为胃气上逆，中焦运化失常，痰瘀湿盛，“胃不和则卧不安”，其睡眠自然会受到影响，故药用化痰之半夏，选方以旋覆代赭汤降其气、化其痰。“土得木而达”，胃气的和降离不开肝气的条达，“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝气不舒易引起呃逆，在治疗中要注意肝的升发、肺的肃降及气机升降之枢纽脾胃的功能，诸法引导诸药，则用之有效。

肝主疏泄，调畅全身气机，脾气以升为健，胃气以降为和，脾胃之间气机的升降平衡，与肝的疏泄功能密切相关。若肝的疏泄功能失常，则气机不畅，肝气郁结，升发太过，其气结于胸中，则胸闷心烦，其气横逆犯胃，胃气上逆动膈则呃逆。清代唐宗海在《血证论》中认为“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免”。又如《灵枢·经脉》云：“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆。况五行之生克，木动必犯土，胃病治肝，隔一之治也。”刘铁军教授在治疗时，也是从这两方面入手，考虑其肝气郁滞，素体痰浊较盛，用四磨饮子合旋覆代赭汤治之。

四磨饮子出自宋代严用和之《济生方》，仅乌药、人参、沉香、槟榔四味药组成，可治肝气横逆，上犯于胸而见气逆喘息、胸膈不舒、烦闷不食等症，具有较强的破气解郁作用，用于恶气吞心之呃逆，其效甚佳。其中乌药，《本草新编》言其“性多走泄，不甚刚强”，可“凡气堪顺，止翻胃，消积食作胀”，又言沉香可“补相火，抑阴助阳，养诸气，通天彻地，治吐泻，引龙雷之火下藏肾宫，安呕逆之气”，槟榔“坠诸气极下，专破滞气下行”。三药均针对气郁，故加人参一味，固护正气，用于此患正可解燃眉之急。

《古今名医方论》称旋覆代赭汤为“承领上下之圣方也”，其出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，言：“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”《长沙药解》言旋覆花“通血脉而行瘀涩，能除漏滴，清气道而下痰饮，善止哕噫。其诸主治，逐痰饮，止呕逆，消满结，软痞硬，通血脉，消水肿”，认为旋覆代赭汤“以土虚胃逆，碍甲木下行之路，胃口痞塞，浊气不降。参、甘、大枣，补其中脘，半夏，姜、赭，降其逆气，旋覆花行其瘀浊也”。张锡纯《医学衷中参西录》认为“代赭石性凉质重，最善平肝、降胃、镇冲。参赭并用，借赭石之重坠以化其升浮，使人参补充之力下行可至涌泉”。刘铁军教授用之祛痰降逆，使中焦得通，则胸中郁结可散，呃逆自降。