“腹痛喜按”不一定是虚

“凡腹痛，喜按者属虚；拒按者属实”，此语出自《中医诊断学》，笔者在多年临床中发现，这种方法描述不确切。喜按是患者的潜意识行为，带有主观意愿，出现腹痛后会自觉对疼痛部位进行按压，来保护病变部位或寻求心理安慰。因此，不能根据患者自身是否“喜按”来判断虚实，而要依据医者按诊时的“压痛”轻重判断。

医者的按法可根据按压的力度和到达部位的深浅，分为轻按和重按。轻按用力较小，到达皮下、肌肉组织；重按用力较大，可到达脏器。

轻按则痛，说明病变部位在皮肤或肌肉；重按压痛明显，病变部位在脏腑。

内科、外科与妇科的病症均可以引起腹痛。

内科疾病引起的腹痛，疼痛一般不剧烈，且多痛无定处。其中，按诊时患者觉舒为虚证；按诊时疼痛加重则为实证。

外科疾病导致的腹痛，一般疼痛较为剧烈，痛有定处，可见腹部疼痛拒按、按诊时疼痛加重、腹肌紧张等，多为实证。

妇科疾病出现的腹痛多在小腹部，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕输卵管破裂等，及时进行妇科检查，明确诊断。

因此，将“喜按属虚”调整为“按诊时患者觉舒或压痛不明显为虚”，更为贴近临床。

医案举隅

• 案一

患者陈某，女性，26岁，未婚，2018年12月10日来诊。经期腹痛6、7年，加重半年。患者14岁月经初潮，自20岁开始，在经期前1-2天出现腹痛，喜按喜热敷，随着月经来潮，疼痛减轻。近半年来，腹痛加重，甚则恶心、呕吐，口服布洛芬胶囊止痛。当日服用布洛芬2小时后，疼痛无缓解，遂来门诊治疗。

刻下：弯腰捧腹而入，精神倦怠，痛苦面容，面色略苍白，无恶心呕吐，按诊时小腹触之冷凉，压痛明显。月经周期28-30天，经期准，量适中，色暗，夹血块。舌边瘀点，苔白腻，脉沉紧。

辨证：寒瘀凝滞胞宫

方用：少腹逐瘀汤加减。处方：小茴香3g、炮姜6g、醋元胡9g、醋五灵脂9g、川芎9g。当归6g、赤芍9g、肉桂3g、炒蒲黄（包）9g、香附9g、乌药9g，5剂，水煎服。另用远红外线灯烤下腹部20分钟。

疗效：烤灯后疼痛明显缓解。又服中药20余天，次月来潮时未发生剧烈疼痛，嘱其服艾附暖宫丸善后治疗。

• 案二

患者马某，男性，68岁，2010年11月5日来诊。胃脘部胀满，嗳气20余天。患者20余天前，因空腹吃柿子，出现胃脘部胀满不舒，嗳气，纳食差，患者时常向下推按腹部，方觉舒服。自行服用“健胃消食片”“马丁啉”等药物未见好转，而来就诊。

刻下：面色红润，口气明显，胃脘部胀满，偶有疼痛，纳少，嗳气，夜间反酸，大便可，按诊胃脘部压痛明显，舌苔厚腻，脉弦滑。行胃部B超示：胃柿石症。

辨证：食滞胃脘

方用：平胃散加减。处方：苍术10g、陈皮10g、厚朴10g、炙甘草10g、生大黄6g、鸡内金15g、焦三仙各10g、焦槟榔10g、茯苓10g、党参6g，5剂，水煎服。

疗效：药后大便每日2-3次，质稀，胃胀满好转，嗳气减轻，将大黄减量为3g。共服15剂，行胃部B超示：胃部未见异常。

按语

案一患者每于经前腹痛，怕凉喜热敷，脉沉紧，为寒凝证；经血色暗夹血块，舌边瘀点是瘀血的征象。寒凝血瘀证属实证范畴，且按诊时压痛很明显，但患者仍然喜按。因出现腹痛后，患者会自觉对疼痛部位进行按压，来保护病变部位免受触碰。

案二患者因空腹吃柿子而导致“胃柿石症”，发生胃部胀满、疼痛，此为实证，且按诊胃脘部压痛明显，但患者喜向下推按腹部。因患者得知胃柿石症后，为寻求心理安慰，会用手向下推按腹部，希望能辅助胃柿石下行。

由此可知，患者带有主观意愿的喜按与否不能判断虚实，而应根据医者按诊时压痛是否明显来判断。