项背强直辨证论治

颈项是指头与身相连接之处，前者为颈，后者为项。项背强直，是指头部后项和背部筋脉肌肉强直，不能前俯及左右转动；其症势轻者，仅以后项筋脉肌肉牵引不舒，则称为“项强”；其症势重者，出现头项强直、腰背反折、向后弯曲如角弓状，称为“角弓反张”。

【症因】

（1）外邪阻络：由于感受风寒湿邪，壅阻脉络，气血运行不畅，筋脉不利，致成本症。《素问·至真要大论》提出“诸痉项强，皆属于湿”“诸暴强直，皆属于风”。因此，风湿是发生本症的主要致病因素。

（2）邪热伤津：多由外邪传里，热甚伤津，筋脉失养，发生本症。

（3）破伤风：多因刀刃损伤，疮口不洁，感受风毒之邪，侵入肌腠经脉，营卫被阻，不得宣通，而成本症。

【证治】

01外邪阻络症状：项强，甚则项背强直，兼有头痛，无汗，恶寒发热。舌苔薄白，脉浮紧。分析：此证型可见于急性热病的初期阶段，尤其多见于“流脑”“乙脑”。由于风寒湿外邪，侵袭太阳经络，经气不畅，故项强，甚则项背强直；头为诸阳之会，外邪循经上犯，阻遏清阳之气，故头痛；外邪客于肌表，卫阳被遏，毛孔闭塞，故无汗；邪阻于表，营卫不和，因而恶寒发热；舌苔薄白、脉象浮紧为风寒湿邪，侵袭肌表，致太阳经络受病的征象。

治法：祛风散寒，解肌和营。

方药：葛根汤。

葛根汤（《伤寒论》）：葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。

本方即桂枝汤加葛根、麻黄组成，有祛风散寒之功，适用于风寒侵袭经络的项强。方中葛根解肌退热，麻黄发汗解表，桂枝发表解肌，三药同用，能增强发表解肌作用；芍药和营敛阴，与桂枝配合，既能祛风解肌，又能调和营卫；生姜、大枣辛甘相合，既可和胃益脾，又可助桂枝、芍药调和营卫；甘草和中益气，与芍药配合，为酸甘敛阴，有滋养筋脉作用。

如风邪较甚，发热不恶寒，汗出者，宜用栝楼桂枝汤祛风解肌、和营生津；若湿邪较甚，恶寒发热，身热不扬，头胀痛如裹，肢体酸重，可用羌活胜湿汤祛湿解表；如风湿阻于肌表，兼有里热，恶寒发热，头痛，无汗，项强，肢酸，口苦而渴，则用九味羌活汤发汗祛湿、兼清里热。

栝楼桂枝汤（《金匮要略》）：栝楼根、桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。

本方为桂枝汤加栝楼根组成，有祛风生津之功，适用于风邪入侵，筋脉失养的项强。栝楼根即天花粉，具有清热生津、滋润筋脉作用，为方中的主药。桂枝汤疏泄风邪，调和营卫，促使经气畅通，合用有疏泄风邪、润养筋脉的功效。羌活胜湿汤以祛湿解表为主，适用于湿邪侵入，经气被阻的项强。

九味羌活汤（《此事难知》）：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草。

本方祛湿解表，兼清里热。适用于表有湿邪，里有热邪的项强。方中羌活、防风、苍术、白芷发汗解表，祛风胜湿，以治疗项强无汗；细辛、川芎祛风散寒，和血止痛，能除头痛；黄芩、生地黄清热坚阴，以解口苦口渴，并制约方中温燥之品；甘草和中益脾，调和诸药。

02邪热伤津

症状：项强，甚则角弓反张，兼有发热，烦躁，口噤𬹼齿，腹满，便秘。舌苔黄腻，脉弦数。

分析：此证型可见于急性热病的中期阶段。由于外邪由表入里，熏蒸阳明，窜扰经络，故项强，或角弓反张；热邪内扰犯心，故发热烦躁；热盛伤津，不能滋养经脉，因而口噤𬹼齿；肠中糟粕与邪热内结，腑气不通，则腹满、便秘；舌苔黄腻、脉数，为阳明热结的征象；脉弦则为肝风欲动的表现。

治法：生津养筋，通便泄热。

方药：增液承气汤。

如邪热伤阴，阴液亏损明显，可见项背强直、四肢抽搐、舌绛苔光干、脉细弦数，宜用大定风珠养阴息风。

大定风珠（《温病条辨》）：生白芍、阿胶、生龟板、生地黄、麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、甘草、鸡子黄、鳖甲。

方中龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳；白芍、五味子、甘草酸甘化阴；生地黄、阿胶、麦冬、鸡子黄、麻仁滋阴血，息风阳。诸药合用，有酸甘化阴、养液息风的作用。原书（《温病条辨》）指出：“喘加人参，自汗加龙骨、人参、小麦，悸加茯神、人参、小麦。”喘、汗、悸是阴虚及气的表现，故加参以补气，龙骨、小麦以止汗，茯神以定悸。此为本方加减方法。

03破伤风

症状：项背强直，甚则角弓反张，兼有肌肉痉挛，面呈苦笑，四肢抽搐。舌苔白腻，脉象弦紧。

分析：由于创伤之后，疮口感受风毒或风湿之邪，侵袭肌腠经脉，营卫不得宣通，故项背强直、或角弓反张；肌肉痉挛、面呈苦笑、四肢抽搐亦为风毒痰湿之邪，侵袭肌肉经脉所致；脉弦紧、舌苔白腻为风毒和痰湿之邪搏结于筋脉的征象。本证初起，病邪在肌表经脉，往往先见牙关紧急，或头痛，恶寒发热；中、后期邪传脏腑，毒气攻心，可出现角弓反张、反复发作、神志模糊、或口噤不语、或呼吸急促、痰涎涌盛等症状。

治法：祛风止痉。

方药：玉真散。

玉真散（《外科正宗》）：胆南星、防风、白芷、天麻、羌活、白附子。

方中胆南星、防风祛风邪化痰湿，为此方的主药；白附子定搐解痉，能祛头面之风；羌活、白芷、天麻亦为祛风药。其中羌活能上行肩背，白芷可通胸中，天麻常入两胁，合而有祛全身之风、止全身之痉之功。

如症势剧者，可配合五虎追风散以增强祛风止痉作用；若邪毒内传，有攻心之势，可用瓜石汤祛风止痉、解毒清心；若邪毒内伏，正气欲脱，汗出肢冷，脉沉而弦紧，宜先用参附汤扶正救逆，待正气回复，再以攻邪。

五虎追风散（《晋南史全恩家传方》）：蝉蜕、天南星、天麻、全蝎、僵蚕、朱砂。本方与玉真散相比较，玉真散以祛风为优，本方以止痉为胜。方中天南星祛风化痰；天麻、全蝎息风镇痉；僵蚕、蝉蜕祛风清热，止痉化痰；朱砂安神定惊。

瓜石汤（《医宗金鉴》）：瓜蒌仁、滑石、苍术、胆南星、赤芍、陈皮、白芷、黄柏、黄芩、黄连、甘草、生姜。

方中瓜蒌仁清热生津，润养筋脉；三黄（黄柏、黄芩、黄莲）苦寒坚阴，清心解毒；胆南星祛风化痰；赤芍活血通络；滑石清热止渴，兼能渗湿；苍术、白芷化湿祛风；陈皮理气化痰；生姜和胃止呕；甘草调和诸药，兼能解毒。