这几味药行气散结治疗子宫肌瘤
林某，女，29岁，已婚孕2产2。因“发现子宫肌瘤1年”于2016年12月21日初诊。
初诊（2016年12月21日）
患者2016年8月行子宫附件彩超检查发现子宫肌瘤(23mm×21mm×23mm)，近3个月口服桂枝茯苓丸和本院院内制剂桔荔散结片。患者平素月经周期30～37天，经期6～7天，量中，色暗红，夹血块，经行腰酸，末次月经2016年12月11日，量质如常。平素无特殊不适，纳眠、二便均可。目前暂时避孕，计划备孕。舌淡红，苔白，脉细。2016年12月21日本院复查B超示子宫肌瘤14mm×12mm。
西医诊断：子宫平滑肌瘤。
中医诊断：癥瘕。
辨证：气滞血瘀。
治法：行气活血，软坚散结。
处方：橘核15g，荔枝核15g，三七10g，莪术10g，三棱10g，牡蛎30g(先煎)，丹参15g，赤芍15g，香附10g，鳖甲20g(先煎)，鸡血藤30g，黄精15g。
中成药：桔荔散结片，每次4片，每日3次
膏方：导痰养血方。
二诊（2017年9月5日）
末次月经2017年8月26日，5天净，量较前次减少，色红，有血块，痛经，腰酸。上上次月经：2017年7月24日。平素易口干欲饮，纳可，难入睡，易烦躁，大便干，1～2日一行，小便调。舌淡红，苔白，脉细。
辨证：肾虚血瘀。
治法：补肾活血，消癥散结。
处方：菟丝子20g，桑寄生20g，续断15g，枸杞子15g，女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，鳖甲20g(先煎)，荔枝核15g，橘核15g，枳壳15g，陈皮5g。
中成药：坤泰胶囊，每次4粒，每日3次。
膏方：散结养血方。
三诊（2017年10月30日）
末次月经2017年9月24日，6天净，量中，色红，有血块，痛经，腰酸。近期易疲累，口干。纳可，醒后难入睡，二便调。舌淡红，苔白，脉细。
处方：橘核15g，荔枝核15g，三七10g，莪术10g，三棱10g，牡蛎30g(先煎)，丹参15g，赤芍15g，香附10g，鳖甲20g(先煎)，盐牛膝15g，鸡血藤30g。
中成药：复方益母草膏，每次15g，每日3次。
四诊（2018年6月5日）
患者计划备孕。末次月经2018年6月3日，量中，色鲜红，有血块，腰酸，无痛经。上上次月经2018年4月28日。5天干净。平素易口干，现咳嗽有痰，色黄，量多，咽痒，无恶寒发热，纳寐可，大便干结，2日一行，小便可。舌淡红，苔染色，脉沉细。2018年4月18日彩超示子宫大小60mm×58mm×50mm，子宫肌瘤13mm×10mm。
处方：百部10g，前胡10g，瓜蒌皮15g，桑白皮15g，地骨皮15g，桔梗10g，甘草片6g，橘红10g，法半夏10g，细辛3g，紫菀10g。
中成药：复方川贝止咳露，每次20mL，每日3次。
五诊（2018年9月25日）
末次月经2018年9月17日，6天净，量中，色暗红，有血块，腰酸，无痛经。上上次月经2018年8月10日，6天净，量中。现易口干，纳寐可，二便调。舌略红，苔白，脉细。
处方：菟丝子20g，桑寄生20g，续断15g，枸杞子15g，女贞子15，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，人参叶10g，荔枝核15g，石斛10g，黄精15g。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
六诊（2018年11月13日）
末次月经2018年10月16日，6天净，量质如前。上上次月经2018年9月17日，6天净。易口干，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。2018年11月1日监测排卵内膜厚6mm，左侧卵泡9mm×8mm，右侧卵泡8mm×7mm。
处方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，菟丝子20g，熟地黄15g，巴戟天15g，白术15g，茯苓15g，石斛10g，合欢花10g，丹参15g，鸡血藤30g。
膏方：滋阴养血方。
七诊（2019年1月15日）
末次月经2018年12月21日，5天净，量质如前，无痛经，经行腰酸。上上次月经2018年11月19日，5天净，量中。现易口干，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉细。本周期监测排卵2019年1月2日，内膜厚7mm，左侧卵泡15mm×14mm；2019年1月4日，子宫内膜厚9mm，左侧卵泡18mm×17mm；2019年1月7日，子宫内膜厚11mm，左侧卵泡16mm×12mm。
处方：菟丝子20g，桑寄生20g，续断15g，枸杞子15g，女贞子15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，芡实15g，陈皮5g，合欢花10g，甘草片6g。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
此后治疗上，以六诊、七诊之法，经后期补肾养肝活血，经前期补肾健脾、清热活血，用药在六诊、七诊处方的基础上辨证加减。按上法周期治疗调治5个月后患者妊娠，2019年8月20日查人绒毛膜促性腺激素β亚基88609IU/mL，孕酮43.23ng/mL，雌二醇1556pg/mL。子宫附件B超示宫内活胎。
按语
该患者体检发现子宫肌瘤，经血夹血块，为瘀血阻滞冲任胞宫之象，瘀久结而成癥，故见子宫肌瘤。究其瘀血内阻之因，缘肾气不足，无力行血，血行缓滞成瘀，阻滞冲任胞宫，肾气不足则冲任亏虚，血海不能按时蓄溢，则月经多后期而至，腰为肾府，故经行腰酸。肾主生殖，肾气不足，冲任亏虚，难以摄精成孕，故患者不避孕而未孕数月。舌淡红、脉细亦为肾气不足之象。同时该患者当偏于肾阴不足，虽初期不显，但半年后见月经量少、易烦躁、口干欲饮、难入睡、大便干等瘀久化热伤阴之症。肾阴不足，冲任不充，虚热内扰，则难以摄精成孕。
患者初期避孕，求治子宫肌瘤，故先投行气活血、软坚散结之法，以橘核、荔枝核行气散结，莪术、三棱、赤芍、三七、香附行气活血，牡蛎、鳖甲软坚散结，黄精、丹参、鸡血藤补肾养血活血。全方攻补兼施，以化瘀散结为主，补肾养血为辅。化瘀散结之法彰显中医妇科行气活血、软坚散结之特色，化瘀散结不伤正，行气活血不伤阴，方中选用南药橘核、荔枝核行气散结，牡蛎、鳖甲软坚散结，且有育阴化瘀之效。后患者出现瘀久化热伤阴之象，子宫肌瘤体积缩小，故治疗上以补肾养阴清热为主，方以寿胎丸合二至丸为主，辅以橘核、荔枝核、鳖甲行气软坚散结。患者开始备孕后，则以补肾调经之法为主，辅以活血化瘀，经后期以定经汤补肾调肝，在此基础上辅以鸡血藤、丹参以养血活血，排卵后治以补肾健脾、养阴清热，以寿胎丸合二至丸为主，辅以丹参、地骨皮清热养血活血。
中医妇科治疗癥瘕向来注重固护正气、阴血，因岭南地区气候湿热，患者易见气阴不足之象，而破瘀消癥之品久用易耗伤正气，化燥伤阴，治疗癥瘕多以行气软坚之法，喜用南药橘核、荔枝核行气散结而不伤正，牡蛎、鳖甲软坚散结而不伤阴。对于子宫肌瘤体积较小，且在备孕期间的患者，治以补肾调经助孕为主，化瘀消癥为辅，且多选用橘核、荔枝核、丹参、鸡血藤、续断等药性平和、行气散结、养血活血或补肾活血之品。
