围绝经期综合征辨证选方
部分女性在绝经前后，因肾气衰，天癸竭，阴精不足，心肝失养，出现月经紊乱或闭止，并且出现烘热汗出，头昏耳鸣，烦躁不安，心情忧郁，失眠心悸，神疲乏力等证候，相当于西医学之“围绝经期综合征”。古代医籍并无本病的专篇论述，而是散见于“老年血崩”“脏躁”“百合病”等病证中。目前中医对本病的病因病机的认识，在于妇女肾气渐衰，天癸将竭，肾中阴阳平衡失调，影响心、肝、脾，从而发生一系列的病理变化。
01
病因病机
本病多属肾阴虚或偏阳虚。阴虚天癸竭乏，上则影响心肝，下则影响子宫，心肝失养。心肝两脏，原为阴中之阳脏，心者君火也，肝者相火也，阴虚不能涵阳，水亏不能制火，心肝气火偏旺，火旺不仅上扰神魂，出现情志异常，而且又将下扰子宫血海，出现月经紊乱，天癸已竭，月经已多半出现愆期闭经。重于心者，必致心烦失眠，且心者，不仅主神明，而又主血脉，血脉失和，神魂失宁，自然又致烘热出汗、胸闷心悸、怔忡不安等症；重于肝者，必致头痛头晕、焦躁忿怒、胸胁胀痛等症。但病发于心者多见，因为子宫、胞脉、胞络下系于肾，上通于心，心肾子宫有着内在的联系。天癸既竭，子宫失养，经血失调或闭止，则气火不得随经血下泄，从而又将随胞脉胞络而扰乎心肾，使心肾不得交济，心肾子宫之间更加失和，形成这一时期特有的综合征。因此提出围绝经期综合征的发生是由心－肾－子宫轴紊乱所致。
对本病病机认识仅停留在这里是不够的，其复杂性和反复性在于兼变证的复杂多样。在阴精不足的前提下，阳气亦有所不足，若兼之禀赋阳虚气弱，病程久旷，必及脾胃，脾胃失运，水液脂肪等代谢不畅，气血输转不利将会产生痰浊、水湿、血瘀等病理物质。此外，阴精的不足，常致骨髓不充，骨质疏松，引起骨骼系统方面的衰退性疾病，是当前调治围绝经期疾病应重视的问题之一。阴精不足，津液亏少，所谓“肾主五液”，五液不充，不仅不能涵养皮肤肌肉，引起皮肤肌肉的枯燥松软，而且亦将加速脏腑心脑组织的老化，出现明显的衰退现象。
02辨证分型
围绝经期综合征证型从本质上，阴阳两虚为之基本。
阴虚者
阴虚火旺为多见，月经紊乱，经量或多或少，经色鲜红。烘热汗出，面部潮红。心烦易激动，精神忧郁，或亢奋，或头昏耳鸣，或心悸失眠，或皮肤瘙痒，口干便艰。舌质红或舌尖红，脉细数或弦数。
偏阳虚证
可见月经后期，量少色淡红，烘热出汗，心烦易激动，神疲乏力，面浮肢肿，或胃脘胀痛，或大便溏泄，或夜寐多梦，或心慌怔忡。舌质淡红，苔白腻，脉细或沉。
寒热错杂证
①热多寒少，心肝气火偏旺。
上下热，中有轻寒，即心肾之火偏旺，兼有脾胃虚寒。可见月经偏多，烘热出汗频作，心烦寐差，口渴喜饮，心情不畅，时或烦躁，神不守舍。但又伴中脘作胀有冷感，喜热按，或有胃病史，这种热多寒少的病理变化，在治疗上注意滋阴清热法中亦应照顾中焦虚寒的病变特点。
上中热，下有轻寒，即阴虚心肝火旺，兼有肾阳虚寒。可见月经愆期，闭止，烘热出汗频作，头昏头痛，烦躁失眠，胸闷心悸，口渴咽干，情怀不畅。但又伴有小腹作胀，冷感，腰酸尿频等，在治疗上，滋阴清热法中应顾肾中阳虚。
②热少寒多，重在脾肾阳虚。
此类病证虽为少见，但临床亦有所见。其表现形式可再分为三种：
一是阳虚气化不利，水湿潴留或泛溢，可见浮肿尿少、经闭形寒、轻度烘热出汗、头昏烦躁、寐差、神疲等症状，治疗当以温阳利水、清心安神等；
二是阳虚气滞，血行不利，凝结为血瘀者，可见经行腹痛，有膜样血块、腰酸、小腹冷感、轻度烘热汗出、胸闷烦躁失眠等症状，治疗亦当补肾温阳法，佐清心化瘀；
三是寒热参半，阴阳紊乱，此型绝大部分是阴阳俱虚、肝热脾寒的复杂病变。除少数属于阴阳衰竭病情发展的终末阶段外，大多是病变过程中的短暂相持时期，随病情的发展，将让位于偏阳虚寒为主，或偏阴虚热为主的偏盛状态。
03临证选方用药
阴虚火旺，偏阴虚
滋肾清心汤滋肾清心，主要还在于安定心神心血，方中钩藤、牡丹皮、莲子心、紫贝齿、浮小麦乃清降心肝气火之药，心肝气火平则神魂自宁，更年期肾虚为本，故当补肾滋阴，药用熟地、山药、山萸肉之属，心肾合治，以心为主乃本方之意。
常用加减：
烘热加剧，发作较频者，上方应加入黄连3g，炙龟甲15g（先煎），炙鳖甲15g（先煎），炙地骨皮10g；
出汗多者，上方加白芍10g，五味子6g，煅牡蛎20g（先煎）；
眩晕明显者，上方加石决明15g（先煎），煨天麻6g，白蒺藜10g，伴浮肿者应加车前子10g（包煎），泽泻10g，泽兰10g；
烦躁失眠者，上方加炒栀子10g，炙龟甲15g（先煎），炒酸枣仁6g，龙齿10g（先煎），伴痰多者再加胆南星10g，竹沥1匙，炙远志6g；
精神忧郁，情绪低落，悲伤欲哭者，上方加广郁金9g，合欢皮10g，娑罗子10g；
健忘显著者，上方加制首乌10g，炙龟甲15g（先煎），墨鱼15g，枸杞子15g等；
伴痰浊者尚需加入茯苓10g，陈胆星10g，炙远志6g；
皮肤风燥者，上方加入麦冬6g，玄参15g，鳖甲胶10g（炖冲溶入），龟甲胶10g（炖冲），枸杞子10g。
偏阳虚
温肾宁心汤治以温肾健脾、清肝宁心，药如淫羊藿（仙灵脾）、仙茅各9g，肉桂（后下）3～5g，党参15g，炒白术、连皮茯苓各10g，钩藤15g，牡丹皮12g，紫贝齿（先煎）10g，黄连3g，广木香5g，川断10g。本方寒热并用，补理兼施，符合更年期生理病理特点之要求。方中二仙、川断、肉桂以温肾阳，党参、白术、茯苓健脾利水，是方中主药。若有心肝火旺、神魂失宁之症，故加钩藤、牡丹皮、紫贝齿、黄连以清肝宁神，黄连、肉桂相合为交泰丸，原治心肾不交、神不安舍之病证，故合之而达温肾健脾，清肝宁心之效。
常用加减：
腹胀便溏者，上方加入煨木香5g，砂仁3g（后下），炮姜5g；
胃脘胀痛，纳食欠佳者，上方加入陈皮6g，高良姜3g，制香附6g，娑罗子9g；
浮肿明显者，上方加入制附片6g，车前子10g，泽泻10g，冬瓜皮10g，泽兰叶10g；
肥胖明显者，上方加入制苍术10g，炒枳壳10g，荷叶5g；
神疲乏力明显者，上方党参加至10g，加炙升麻3g，炙甘草6g；
腰酸形寒者，上方加杜仲10g；
肌肉骨节酸痛，加入鸡血藤15g，骨碎补10g，干地龙10g，杜仲10g，牛膝10g；
骨质疏松，骨刺作痛，上方应加龟板15g，牛膝10g，骨碎补10g，杜仲10g，狗脊10g等服之。
就更年期综合征而言，阴虚或偏阴虚占有主导地位，因此以热为主者，极为常见，但对于寒热参半、阴阳紊乱的患者，在治疗上一般得同时兼顾，但在具体选方用药上要尽可能避免相互间有冲突性，即矛盾性，而且要注意到寒热间的脏腑归经学说，使滋阴清热不影响到祛寒，祛寒温阳不影响到清热，才能获得较好的效果。
