标本兼治，运太阴，化水饮

糖尿病是一种由胰岛素绝对或相对分泌不足以及利用障碍引发的以高血糖为标志的慢性疾病。其症状主要表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降。病程久的患者可能会引发眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退甚至衰竭，并有可能引发急性严重代谢紊乱。目前，1、2型糖尿病尚不能完全治愈，但从医用胰岛素发现以来，采用饮食控制配合降糖药物或者胰岛素补充相结合的治疗方案，糖尿病可以得到较好的治疗和控制。治疗上常采取综合治疗，包括：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测。其目标主要是控制糖尿病的症状，防止出现急性代谢并发症，预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量，建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导，使病情进展得到控制，预防并发症。

中医典籍中未见糖尿病之名，但与消渴病有相似之处，其病因多涉及饮食不节、情志失调及先天禀赋不足。依据临床表现常分为上、中、下三消。上消因肺热津伤，治宜清热润肺、生津止渴；中消多因胃热或气阴亏虚，胃热者清胃泻火，气阴亏者益气健脾；下消则因肾阴亏虚或阴阳两虚，前者滋阴固肾，后者滋阴温阳。临证时笔者发现从三消入手对病机的把握有时不准确，从六经病及开阖枢角度切入病机，常可获得意想不到的效果。以下案例从此角度入手治疗，效果明显，疗效确切。

医案分析

王某，男性，51岁，2022年5月7日就诊。发病节气：立夏。运气特点：壬寅年，岁木太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，二之气，主气少阴君火，客气太阴湿土。发病运气特点：壬寅年，岁木太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，初之气，客气厥阴风木，主气少阴君火。体质特点：患者出生于1970年12月23日，庚戌年，岁金太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，终之气，客气太阴湿土，主气太阳寒水。主诉：口干、多饮、多尿、体重下降2月余。缘患者2个多月前开始出现口干、多饮、多尿，伴有体重下降，无多食易饥，无四肢麻木，无小便泡沫，无视物模糊，至当地医院体检提示血糖偏高（空腹：12mmol/L），后多次测血糖均偏高。诊断为2型糖尿病。患者当时未服用药物处理，通过调整饮食等方式控制血糖，效果欠佳。1周前再次于当地医院就诊，门诊予口服参芪降糖片、格列美脲、瑞格列奈控制血糖。服药后患者自觉口干、多饮稍好转，尿频有所好转，间断测血糖均偏高。现患者为求进一步系统诊治，遂来诊。患者发病以来体重下降10kg。既往体健，哥哥有糖尿病病史。2022年3月，当地医院查空腹血糖12.0mmo1/L。现尿常规：尿比重1.034个，尿葡萄糖（干化学）2+个，草酸钙结晶3+个/HP；生化：葡萄糖（GLU）6.27mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.98↓mmol/L；糖化血红蛋白A1c（HbA1c）10.6。腹部彩超：肝实质弥漫性不均匀性改变（肝硬化可能），肝内高回声结节（肝硬化结节可能），胆囊结石，脾稍大，胰未见明显异常声像。C13呼气试验阴性。乙肝两对半检查：乙肝表面抗原及核心抗体阳性，余阴性。血常规、粪便常规、免疫五项、自身免疫性肝病抗体、乙型肝炎DNA、癌胚抗原、癌抗原19-9、甲胎蛋白、心电图、胸片、泌尿系彩超、心脏彩超未见明显异常。

刻下：患者神清，精神可，口干，多饮，多尿，无多食易饥，肠鸣，无胸闷，无气促，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无头晕头痛，无视物模糊，无乏力，无浮肿，纳眠可，大便每日1次，便质稀烂。舌淡红，苔白腻，水滑，脉沉细，右关滑，应指明显。

诊断：中医诊断为消渴（太阴证类）。西医诊断为2型糖尿病、肝炎后肝硬化、胆囊结石。

治法：标本兼治，运太阴，化水饮。

方用苓桂术甘汤：茯苓60g，桂枝45g，白术30g，炙甘草30g。2剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

5月9日二诊：患者神清，精神可，口干、多饮、多尿不明显，少许肠鸣，视物稍模糊，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无头晕头痛，无周身疼痛，无口苦，纳眠可，大便1次，质烂。舌淡红，苔白厚腻，水滑，脉沉细滑。太阴得运，水饮得化，虚寒渐显。治以运太阴，温少阴，补火暖土，温运寒湿。方用桂附理中汤加味：炮天雄30g，党参30g，白术30g，肉桂（焗服）10g，炙甘草30g，茯苓30g，干姜30g，生半夏30g。4剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

5月13日三诊：患者神清，精神可，无口干、多饮、多尿，肠鸣明显，视物模糊，无恶寒发热，无异常汗出，无头晕头痛，无周身疼痛，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，小便可，大便2次，成形，纳眠可。舌淡红，苔白腻，稍水滑，脉沉细滑，右关滑。少阴得温，太阴得运，寒饮外化，目前水饮明显，当继续以温药和之。治以运太阴，化水饮。方用苓桂术甘汤合理中汤：茯苓60g，桂枝45g，白术30g，炙甘草30g，炮姜30g，党参30g。3剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

5月16日四诊：患者神清，精神可，无口干、多饮、多尿，肠鸣减少，无视物模糊，余无特殊不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，中间白腻，稍水滑，脉沉细滑。太阴得运，水饮内停，继续温化水邪。治以运太阴，化水饮。方用苓桂术甘汤：茯苓60g，桂枝45g，白术30g，炙甘草30g。7剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

住院期间患者空腹血糖控制在6.2~7.5mmol/L左右，早餐后最高13.4mmol/L，中餐晚餐后及睡前波动在7.8~14.6mmol/L，经过治疗病情好转，予安排带药出院。出院后，门诊调理，复查血糖、糖化血红蛋白均在正常范围，早餐前血糖波动于4.9~5.7mmol/L，餐后血糖波动于8.0~9.2mmol/L，已停用中西药1年余。随访至今血糖均正常，未再服用降糖药物。

按 患者中年男性，以“口干、多饮、多尿、体重下降2月余”为主诉，四诊合参，当属中医学“消渴”范畴，证属“太阴证”。患者中年男性，出生于岁金太过、肝木受邪、木不疏土、土湿内生、寒湿偏盛之年，其存在寒湿的体质特点。同时，患者既往饮食不节，损伤后天之本，导致水饮内生，太阴运化失常，发为本病。病位在太阴，病性为太阴里虚失运为本，水饮内停为标；病机为太阴不运，寒饮内盛，阻滞中焦；治疗以标本兼治为原则，仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”太阴湿土从本而化，易出现寒化、湿化，故其治疗多从本而论治。处方以苓桂术甘汤运太阴、化水饮。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之……夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗淡利湿，消已聚之痰饮，平饮邪之泛溢。桂枝为臣，温阳化气，利水平冲，与茯苓相伍，可温阳化气、利水化饮。白术为佐，燥湿健脾，消痰水，与茯苓相须为用，共奏健脾治水之功。炙甘草为使，甘滋补益，既可调和诸药，又可补益中土、厚土治水。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，为治疗水饮内停中焦之良剂。

二诊时，考虑太阴得运，水饮得化，虚寒渐显，治疗思路调整为运太阴、温少阴、补火暖土、温运寒湿，处方调整为桂附理中汤加味。桂附理中汤由理中丸合桂枝、附子而成，亦可看成附子理中丸合桂枝而成。理中丸见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”《伤寒论·辨霍乱病脉证并治法》第386条曰：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》第396条曰：“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”附子理中汤见于《景岳全书》，“太阴即病，自利不渴，阴寒腹痛，短气咳嗽，霍乱呕吐，饮食难化，胸膈噎塞，或疟疾瘴气瘟疫，中气虚损，久不能愈，或中虚生痰等证……中气虚寒，腹痛甚者。又或入房腹痛，手足厥冷，或食冷犯寒等证。”桂附理中汤温运太阴、补火暖土、温化寒湿之力更强。

三诊时，患者水饮之象明显，考虑服药后，少阴得温，太阴得运，寒饮外化，此时当继续以温药和之，以求多去体内水湿之邪，处方调整为苓桂术甘汤合理中汤，以运太阴、化水饮。

四诊时，调整为苓桂术甘汤继续运太阴、化水饮。出院改用理中丸以求缓缓图治。

经过治疗，患者多次监测血糖及糖化血红蛋白均正常，中西药均停用，随访多年，一切正常。

该医案从开太阴入手，在多个温运中土、化湿利水的方中变化，以及在汤剂丸剂之间切换，如何把握治疗度的问题，需要仔细分析，该治疗思路可为医者临证提供一定的思路，有值得细细揣摩之处。