这个“出人意外”药方背后的诊治思维是什么？

“在跟随刘老攻读中医经典著作期间，1982年初夏，一个偶然的机会，让我有幸结识了中医学院(注:北京中医药大学)东直门医院的另一位名老–胡希恕老先生。记得父亲当时患肺心病住院，病情发展出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用香外敷肚脐借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上，果然尿液点滴而出，可是也就这样了，终未能解决问题。
父亲病情在恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全院方邀请六位名老中医会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情，84岁的胡老诊完舌象、脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题——这就是救人，态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗，服药到第2天，奇迹发生了——大便5次，开始排尿。到第5天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下床活动……就这样，一周后父亲出院了。”
单志华医师的追忆中没有具体的方药，还好冯世纶教授保存了当年的病案，我们从中得知胡老用的方是大柴胡汤合桃核承气汤。
近年来我一直在思考，在场的六位都是精通“仲景之学”的老中医，为什么独独只有胡老一人能够开出“出人意外”的处方用药呢？胡老这“出人意外”药方背后的诊治思维是什么呢?
梳理这个会诊医案的来龙去脉是一件困难的工作，然而如何一层一层地解开胡老治法用方的谜团，却是一件欲罢不能而引人入胜的渴求。让我们在重新学习胡老的经方医学思想的基础上，从三方面入手做一个合理的推断吧。
(1)单玉堂教授当时的病情与分析：患者患肺心病住院，病情发展出现肾积水，导尿失败病情在恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，出现了心衰合并肾功能不全。如果依据中医诊治老年人肺心病出现心肾衰竭的规范么，“以扶正为主，先保心肾控制住病情”的治法，应该是临床中医师的共识。然而胡老并不满足于这样的诊治规范，他所尊奉的是“经方医学研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上讲求疾病的通治方法”。所以他的目光不仅仅停留在患者“心衰合并肾功能不全”之上，而是立足于“研求患病机体普遍反应的规律”。那单玉堂教授当时机体普遍反应的规律是怎样的呢？我们通过“高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通”“肾积水”等临床表现，特别是胡老的处方——大柴胡汤合桃核承气汤——采用综合结果倒推法来分析，可以得知患者是少阳阳明合病。这一诊断完全是根据当时现场的脉症、腹证等，所做患者整体的结论，它准确地反映出单玉堂当时机体普遍反应的规律。也因此，其治法就和从“心衰合并肾功能不全”出发的疾病分论的诊治方案不同，甚至大相径庭。因为“患病机体普遍反应的规律”所呈现的是“病的人”，也就是在疾病中单玉堂教授的全身整体抗病趋向与状态；而“患病机体的特殊反应规律”所呈现的是“人的病”，也就是单玉堂教授患“心衰合并肾功能不全”的病况。
(2)胡老的诊治方法与分析：胡老所采用的诊治方法是通治法，就是他所倡导的“在其(患病机体普遍反应的规律)基础上，讲求疾病的通治方法”。这种治疗方法，不是根据某一个病的辨证分类所使用的预先规定好了的“专病专方”，而是根据人体总体反应的方证状态、方证趋向，现场综合辨证来选方用药。胡老的观点，就是对《伤寒论》中疾病总论指导下的通治法理论的概括与总结。胡老不仅为《伤寒论》的疾病总论思想定了位，为经方医学正了名，而且为通治法的适用范围划了线。
(3)胡老诊治的方证、方药与分析：胡老当时诊断的方证是“大柴胡汤证合桃核承气汤证”，开出的药方是大柴胡汤与桃核承气汤合方。这是他所主张的“方证是辨证论治的尖端”这一观点在临床实践中的具体运用。在《中国百年百名中医临床家丛书——胡希恕》一书中，冯世纶教授回忆说：“初跟随胡老抄方，常听胡老说：“这个哮喘患者是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证”，“这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”，并见其方总是原方原剂量，很少加减，疗效却很好。感到很奇怪，于是请教胡老，胡老笑曰：“辨方证是辨证的尖端”。
对于什么是“方证相对应”，汉方家寺泽捷年博士在《汉和诊疗学》中有一段形象生动的比喻。他说：“汉方处方是针对所有不同症状的疾病所配出来的处方，能够将这些处方的效果牢记在脑中的医生，一定可以针对患者的症状，为患者选择最适合的处方。这样的方式和一个擅长配对的媒人很像，一个有经验的媒人，只要知道新娘与新郞的个性、生活状态，或者分别希望找对象的条件，就可以很快地将一对新人做成夫妻。”
由此看来，单志华医生追忆中所记录的胡希恕先生诊治时所说的“小大不利治其标。必须先解决大小便问题——这就是救人”这段话，并非就是胡老平时诊治思维的真实反映。在胡老的著作中，很少使用这种主流中医学常用的“《内经》化”言语，这种理法方药的“理论根源”所反映的并不是他的学说精髓。正如冯世纶教授说的那样：“《伤寒论》之理论与《内经》之理论是两个不同体系，所以用《内经》的思想理论来解释《伤寒论》的条文是错误的。”即使胡希恕先生用这样的言语，那也只是在那个特定场合的一种非常规的表达而已，当不得真。因为“小大不利治其标”这种缺乏操作性的治法和“大柴胡汤合桃核承气汤”还有着相当的距离。
……

学习了这个会诊病例，我进一步体会到胡老临床运用方证辨证的卓越疗效，深深地感受到胡老就是一个以自己的一生全身心去触碰《伤寒论》的人，一个把《伤寒论》融合到自己血液里的人，是一个在临床中不断实践自己所倡导的“在其(患病机体普遍反应的规律)基础上，讲求疾病的通治方法”的人。只有真正对自己有所认识的人，才能够真正认识经方医学。