一方加减治愈顽固性泄泻案

“肾者胃之关”，肾胃密切配合，关门得利，水谷运化有常，二便启闭有度，否则关门不利二阴不禁，病于后阴则发为肾泻。

李某，男，24，学生，2021年10月13日初诊。

初诊2021年10月13日

主述：反复稀便3年，加重伴便次增多1月。现病史：患者自述平素卧时贪凉，嗜食冷饮，3年前夏季饮食冰饮后出现大便稀，日4～5行，伴低热，腹痛，反酸，纳食减少，自行服用抗生素后缓解。之后稀便反复发作，服用香砂六君子汤可改善，停药复发。2020年10月于当地医院行胃肠镜示：非萎缩性胃炎。无明显异常未予以治疗。近1月黎明时脐周疼痛，泻后痛减；肠鸣泄泻，日5～6行，遇寒泻重，完谷不化。现为寻求中医系统治疗，特来我科就诊。

现症：黎明时脐周疼痛，泻后痛减；肠鸣泄泻，日6～7行，遇寒或情绪不佳时泄泻加重，完谷不化，矢气频繁；形寒肢冷，形体消瘦，面色㿠白，性欲低下，腰酸畏寒，喜温喜揉，嗳气纳少，寐一般，肢冷难暖；小便清长。舌淡胖嫩有齿痕，舌苔白腻稍厚，脉沉细弱。辅助检查：胃肠镜示非萎缩性胃炎。

西医诊断：泻泄。

中医诊断：泄泻（肝郁脾虚，阳虚寒凝）。

治法：疏肝理脾，温阳散寒，固肠止泻。方剂：自拟神君痛泻加减。

用药：补骨脂15g，肉豆蔻15g，吴茱萸6g，五味子10g，党参15g，茯苓30g，苍术10g，炙甘草6g，炒防风10g，炒白芍30g，炒白术10g，陈皮15g。7剂（每日一剂，早晚煎服）。另嘱患者清淡饮食，忌生冷辛辣刺激等物。

二诊2021年10月20日

服上药后腰畏寒肢冷明显改善；仍黎明前泄泻，脐周疼痛，完谷不化；腰酸明显，矢气频繁；嗳气纳少，寐一般，小便清长；舌体胖大略有齿痕，舌淡红苔白腻，脉沉细。

处方：①守上①方加熟地黄10g，山茱萸10g。30剂（每日一剂，早晚煎服）。另嘱患者清淡饮食，忌生冷辛辣刺激等物。

三诊2021年11月17日

患者述服上药后大便次数减少，大便始成形。黎明泄泻好转，偶有受凉后脐周痛，少许不消化食物；纳尚可，寐安；舌淡红有齿痕，苔白腻；脉沉稍细尚有力。

处方：①守上①方。②参苓白术散加减。用药：党参15g，茯苓30g，白术10g，陈皮10g，芡实30g，炙甘草6g，山药15g，莲子10g，桔梗10g，砂仁（后下）6g，炒薏苡仁15g葛根30g。各7剂（两方交替，每日一剂，早晚煎服）。

四诊2021年12月1日

药后泄泻基本消失，黎明前泄泻偶作，腰膝酸软、小便清长等症明显好转，舌淡红，苔白稍厚，脉沉有力。

药已对症，处方：①守上①方。②守上②方加藿香10g。各7剂（两方交替，每日一剂，早晚煎服）。

五诊2022年12月15日

大便成型，每日1行，未见明显不适，食纳可，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉有力。

改用中成药四神丸加参苓白术散调服2月即可。随诊六个月未复发。

如何体现“胃为肾之关”？

肾泻，又被称之五更泻、鸡鸣泻等，指黎明前鸡鸣时腹痛作泻，泻后则安，伴有腰膝酸软、畏寒肢冷、神疲乏力等命门火衰的表现，是老年人的常见病之一，亦可见于青少年。究其病因病机，《素问·金匮真言论》曰：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”认为平旦鸡鸣五更时分正是阴寒内盛，阳气萌发之际，为阴中之阳。如果素脾肾阳虚，五更时则更甚。肾阳亏损，不能温煦脾土，纳运失司，清阳不升，清气在下，水谷不分，清浊不别，易生飧泄。

“胃为肾之关”，脾肾阳虚，肾开合无权，又五更阴寒内盛，阳气萌发，属阴中之阳，阳虚更甚，故泻下不止。因此久泻命门火衰，不能专责脾胃，治宜温肾补脾，涩肠止泻，常以四神丸为基础方，根据临床症状，灵活温肾补脾，固涩止泻。《古今名医方论·卷四》记载四神汤：“五味子散君五味子之酸温，以收坎宫耗散之火，少火生气以培土也；佐吴茱萸以辛温，以顺肝木欲散之势，为水气开滋生之路，以奉春生也。……二神丸是承制之剂，五味子散是化生之剂也，二方理不同而用则同，故可互用以助效，亦可合用以建功。合为四神丸，是制生之剂也，制生则化，久泻自瘳矣。”君臣佐使配伍精妙，共成温肾暖脾，涩肠止泻之功。

本案中患者初诊时黎明脐周疼痛，泻后痛减；肠鸣泄泻，日6～7行，形寒肢冷，面色㿠白，性欲低下，腰酸畏寒，喜温喜揉，小便清长，为肾阳亏虚之状。泄泻，嗳气纳少，形体消瘦，舌淡胖嫩有齿痕，舌苔白腻稍厚，为脾阳虚的表现，痛泻情绪不佳加重，泄后痛减，加之患者平素焦虑，为肝郁不舒的表现。因此中医诊断为泄泻，辩证为肝郁脾虚，阳虚寒凝。治法为疏肝理脾，温阳散寒，固肠止泻。方剂用自拟神君痛泻汤加减。补骨脂15g，肉豆蔻15g，吴茱萸6g，五味子10g，党参15g，茯苓30g，苍术10g，炙甘草6g，炒防风10g，炒白芍10g，炒白术10g，陈皮15g。此方乃四神汤、四君子汤和痛泻要方加减而来。四神汤温肾补脾，固涩止泻；四君子汤健脾益气，化湿止泻；痛泻要方舒肝理脾止泻。重点治肾，兼顾肝脾，三脏同调，气化复常，关门得利，中焦得运，共起止泻之功效。

二诊时患者腰畏寒肢冷明显改善，仍腰酸、黎明脐周痛。虽以四神丸温肾助阳止泻，然阳损及阴，阴伤则阳无以生，肾虚而失闭藏，关门不利，泄泻无度。故加用熟地黄和山茱萸以养阴补肾，益精填髓，阴长阳生，阳固阴藏，关门自利，泄泻自止。

三诊考虑患者肾气渐充，胖大齿痕舌乃脾虚湿胜之象，故加用参苓白术散健脾渗湿止泻，两方交替。

四诊服药后泄泻渐止，肾气渐充，关门开合有度，守方继调。

五诊已痊愈，改汤为丸，用四神丸合参苓白术散缓补脾肾，强化巩固，预防复发。

【心得体会】

“肾者胃之关”，著名医家张介宾在《类经》注释：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出，肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。”肾胃密切配合，关门得利，水谷运化有常，二便启闭有度，否则关门不利二阴不禁，病于后阴则发为肾泻。肾泻在临床中很常见，与脾（胃）肾两脏关系密切，倘若单健脾，则土旺而克水；倘若单温肾，则水旺而侮土，难免再伤脾肾之虚阳，难以治愈肾泻，故需脾肾同调。本案以此法取效，启示我们日后临床应谨守病机，抓主症，顾兼症，脾肾同调，间者并行，甚者独行，两方交替，圆机活法，方为治病之道。