轻中度肝功能异常情况下中药合理使用

日常工作当中，我会遇到两种比较极端的情况：一种情况是其他科医生可能一看到肝损伤就会非常紧张，就是本科的这个疾病就不太敢去看了，觉得再进一步用药会不会肝损伤加重，会给自己惹来很多麻烦；另外一种情况就是有的人对肝损伤可能会比较忽略，没有及时重视到肝损伤，以至于患者的病情有可能到了比较严重的程度，停止了中药使用才到肝病科来就诊。这说明确实是其他非肝病科的医生，有这方面的需求。

那么先看一下肝功能基本的定义，什么是肝功能？我们平常说的肝功，检查单里面往往是包含这么几项指标，一个是转氨酶，包含谷丙转氨酶还有谷草转氨酶，还有碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶这两个酶，还有胆红素、胆汁酸、白蛋白、胆碱酯酶，还有一些凝血的指标。其实凝血的指标我们通常没有把它放在肝功能这张化验单里面，但是实际上它反应了肝脏合成功能的一个重要指标。

我们分别来看一下，通常所说的转氨酶其实它并不是反映肝功能的，它是反应肝脏损伤的指标。如果单独把转氨酶拿出来不考虑其他项的话，那么转氨酶越高说明肝细胞的损伤相对来讲会越重一些。那么还有两个酶就是碱性磷酸酶还有γ谷氨酰转肽酶反映的是什么呢？反映的是肝脏胆管细胞的损伤。比如说在一些胆管炎症的时候、自身免疫性肝病的时候，这两个酶往往会出现增高。这几个指标实际上反应的都是肝脏损伤的指标。要么是肝细胞损伤，要么是胆管细胞的损伤。

真正反映肝脏功能的指标是下面这些指标：比如说胆红素水平，胆红素反映的是肝脏对胆红素的代谢功能，血红蛋白破坏以后在肝脏当中的转化过程，这是真正反映肝脏功能的一个指标。还有就是肝脏的合成功能，白蛋白是非常重要的一个指标。白蛋白低了提示肝脏细胞合成白蛋白的能力下降了。往往肝硬化、肝癌等等这些比较重症的肝病患者，才会出现白蛋白的水平下降。然后就是凝血指标，凝血指标也是非常重要的反映肝脏功能的指标。往往是重度的肝损伤才会出现凝血时间的延长和凝血酶酶原活动度的下降。所以这是我们对肝脏功能的一个基本的认识。

我们平时在检查肝功能的时候，往往会查谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等，但是有时候容易忽视碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶，有的组合系列里面可能没有这两个指标，是大家需要注意的。因为有一些肝损伤不见得表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高，而是表现为碱性磷酸酶和ｒ谷氨酰转肽酶的升高，所以说我们在定期检测肝功的时候，一定要查含有这两个指标的选项。另外如果患者肝功有损伤的时候，也要去查凝血酶原的活动度，看看肝损伤的程度究竟重不重，尤其是对于有黄疸的患者。

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对于肝功损伤的程度我们应该怎么来评判？先看0级是指没有肝损伤，就是患者肝功能的指标都是正常的；1级是指的轻度肝损伤，谷丙转氨酶或者碱性磷酸酶呈可恢复性的升高，但是没有一个具体的数值，具体是多少升高呢？是80还是1000？2000？它都没有给一个具体的数值，就是因为这两个指标较于胆红素和凝血酶原水平的标准值，其实相对来讲并不是重要指标。那么重要的指标反映肝脏损伤的程度的，主要是胆红素和INR标准值。如果胆红素水平是小于两倍正常值上限的，同时INR也小于1.5倍正常值，那么这种情况一般来说我们把它算作轻度的肝损伤。当然我们也要参考患者的症状，这时候病人可能会没有明显的症状，或者说有轻微的一些症状，这是一级的肝损伤。那么为什么要把症状也同时列到里面，就是因为有的患者他的指标可能还没来得及升高，但是患者的临床症状很明显，同样预示着他过一段时间有可能这些指标就上去了，所以说我们在关注指标的同时，也同样要关注患者的临床症状。其实作为中医大夫，我们是更重视临床的症状，不太容易忽略这些症状。中度的肝损伤是指血清碱性磷酸酶，还有谷丙转氨酶有升高，但是胆红素的水平大于2.5倍的正常值上限，或者说虽然没有胆红素的升高，但是它的这个INR值是大于等于1.5倍正常值的，那么这都属于中度的肝损伤了。更严重程度的肝损伤就是逐渐的递进，胆红素大于五倍正常值，INR大于等于1.5倍，就是它的程度会逐渐的呈一个上升的趋势。

通常所说的轻中度肝损伤，就是指的前面这两种情况，我们可以大概了解到，就是胆红素的水平大于等于2.5倍的正常值上限。大家要了解的一点就是，只要这个患者出现了胆红素的升高，那就意味着这个患者的病情相对来讲比较重，不管他转氨酶的水平有多高。比如说这个患者转氨酶只有一两百，但是血清胆红素的水平呈一个升高的趋势，比如说到了五倍的正常值上限以下，这种情况实际上是比较严重，如果病人出现了黄疸，胆红素的升高，肉眼可见的黄疸，那一般来说就是比较重了，就要引起重视了。因为肉眼可见的黄疸，大概就是大于两倍正常值上限，也就是说34左右这种水平，就是我们能肉眼能见到的；小于34一般来说只是检测到，但是不见得说肉眼能看出来。

作为一个非肝病科的医生，比如说我作为一个皮肤科的医生，门诊来了一位患者，他现在有肝功能异常，我们要进行一下初步的分析。这位患者是在吃中药之前就出现了肝损伤，还是说他原来就有慢性肝病，就已经有肝损伤，我们分两种情况来说。如果说这个患者他之前就已经有慢性肝病，然后已经在针对原发性基础病在长期用药了，这种情况相对来讲其实要简单一点，就是患者他知道自己有慢性肝病，那么他来皮肤科就诊，或者其他科室就诊，一定是有不得已的这个原因，他觉得他这个病是必须得治疗的，那么这种情况下，因为他了解自己有慢性肝病，他也会告知医生，他现在用什么药，肝功的水平大概是什么样的，那么这个时候我们医生心中是有数的，这种情况在继续治疗它原发肝病的同时，我们在中药使用上一定要避免有肝中毒中药的使用。

同时要注意每两周复查肝功能和凝血酶原活动度的这些指标，观察是否因为使用中药导致肝功损伤加重。因为很多患者有特异体质，完全没有办法预期他对哪些药会发生反应，有的时候我们用的药根本不是常规意义上的肝损伤药物，他的肝功可能也会有问题，所以我们一定要注意监测肝功和血凝等等。第二种情况，患者没有肝损伤，或者他原来不知道，既往没查过，但是在吃中药的过程当中，出现了肝功能异常。这个时候建议一定是要请肝病科会诊，或者建议他到肝病科来就诊，同时及时检查我们中药处方，看是否存在有肝毒性中药，如果有，一定要尽快的停用这些药物，每一周要复查肝功和血凝等等。这里有一个差别，如果患者之前知道自己有肝功异常，建议每两周左右复查就可以了。如果是他新出现的肝功异常，一般建议他一周复查肝功。因为他有可能是一个急进展期阶段，就是我们发现的时候，很有可能它还在加重的过程当中，如果我们查的不及时，就会不了解这个病情加重到什么程度了，所以监测的频率相对来讲要更高一些。

肝脏损伤我们可以分成两种类型，一个是肝细胞损伤型，一个是胆汁淤积型。肝细胞损伤型，一般表现出来就是谷丙转氨酶和谷草转氨酶声高为主，严重时出现胆红素的升高，凝血酶原时间的延长，常见于病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎等。胆性损伤会出现碱性磷酸和r-谷氨酰转肽酶的升高，这一类型患者严重时也会出现胆红素明显升高，而且胆红素升高后消退起来会比较困难，更严重有可能会发生肝衰竭，此型常见于自身免疫性的肝病，也可见于肝脏淤血、药物性肝损伤、胆道系统结石。还有一种类型，既有肝细胞损伤，也同时有胆汁淤积存在，尤其是药源性肝损伤，这种情况非常常见。

那么中药导致肝损伤，它的影响因素有哪些呢？作为中医大夫经常要开中药饮片，我们主要关注的是处方会不会引起肝损伤。首先要了解一下，哪些因素会引起中药肝损伤，其实它是非常复杂的一件事情。因为很大程度上跟患者体质有关系的，一般来说过敏体质的人会容易出现肝损伤。那什么样的人群会是过敏体质呢？比如说有皮肤病的人群，往往就容易是过敏体质。还有中年女性，尤其是更年期的女性患者，由于激素水平的下降，她本身的整个内分泌环境紊乱，在这个阶段也容易出现过敏。另外中药本身的固有毒性可以导致损伤，还有跟药物的剂量有关，以及中药的质量好不好，它的来源怎么样，是不是正规的药物，这个也很重要。还有就是我们用药是否对症，这个病人没有这个问题，我们给他用了一些药物，他可能也会出现损伤。然后是疗程，如果用药时间过长，也是损伤原因，最后是跟配伍以及联合用药有密切关系。

那么，针对这些影响因素。我们在使用中药的过程当中，如果出现了肝功异常，应该注意什么呢？

第一点，我们首先要注意关注一下患者是不是过敏体质，如果是过敏体质，最好及时的把中药停下来。因为这种患者，我们无法预期他到底对我们所使用的中药到底产生一些什么样的反应，他的病会发展到什么程度，我们不是很清楚。第二个问题，我们要检查中药处方当中是不是存在肝毒性的药物。如果有肝毒性的药物，我们要立刻停止使用。我们还要检查中药的使用剂量，是不是在药典范围之内，如果有超药典用量，我们要进行调整。

还有就是我们的中药处方是不是过大，如果在20个以上，我们也要及时的去缩减我们的处方。因为患者出现肝损伤的情况下，它本身肝脏比较脆弱，那么我们不知道其中哪个药物有可能会对患者造成影响，如果方子过大的话，有可能会带来更多的风险。还有一点，我们询问患者，他在用中药的同时，是不是也同时在使用其他的药物，因为不同的剂型或者不同的药物当中里面可能含有相同的成分，比如说他在吃我们的中药汤剂的时候，其中就有某种肝损伤的药物，比如说就有白鲜皮，他同时也在吃一个中成药，这个中成药当中也有白鲜皮，那么这种情况下实际上它的药物很容易出现过量的情况。而且他那个中成药没准已经吃了很长时间了，尽管说咱们的这个中草药吃的时间并不是很长。这种情况，比如说失眠的人群，我觉得也特别容易出现。很多患者在吃着一些中成药或者西药改善睡眠，如效果不好，他同时又来吃中药。这个时候我们一定要注意一下，他是不是合并使用了跟我们的这个中药饮片当中相同成分的一些药物。如果有的话，我们要注意尽量避免重复使用。还有就是中药饮片的来源是否正规，因为有一些患者，我们给他处方，他可能没有在我们这里拿药，为了省钱或者其他原因去找其他渠道买药，而他自己买的这个药，我们不能保证它的质量是不是可控。