治疗温病的几个关键问题

谈谈温病临床立法用药的规律和治疗经验，供同道们参考。

一、病邪在卫切忌寒凉滋腻

温病初起，邪在肺卫，病轻邪浅，只宜辛凉清解，宣郁清热，开达肺卫郁闭，郁开热清，肺恢复其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈，此即“在卫汗之”之意。

在教学中一定要跟学生讲清在卫的“辛凉清解”，绝不是发汗解表；要讲清温病忌汗的道理，以区别于伤寒。并举吴鞠通《温病条辨》中所列辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂，既无辛凉解表之文，亦无解表之意。

温病卫分证属肺经郁热证。“火郁当发”，故与治火热证不同。治疗应注意宣郁达邪，不可寒凉滋腻。寒凉使气机闭塞，郁不开则热不能清，常可使邪气内逼深入。用药仅取辛凉轻清透泄之味，配入少量辛温之品而成辛凉清解之剂。药如银花、连翘、桑叶、菊花、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、枇杷叶、芦根、蝉蜕等轻清举上，即叶氏所谓“上者上之也”。即使用辛凉清解，药量也不可过重。

曾治一老妪，年近八旬，时值春令，感冒初起，发热恶寒，咳嗽痰鸣，其女儿为某医院中医大夫，开始即用抗生素，热势不退，继以银花、连翘、大青叶、板蓝根各一两，重剂辛凉清解之方。病人服后，不仅热势不减，竟大便稀水，神志不清，周身浮肿。前来邀诊：舌白苔腻质红，脉弦数而沉涩。此因过服寒凉，热遏于内，肺气不宣，肃降失职，咳喘因作，寒凉戕伤脾阳，三焦不畅，泄泻如水。当温散寒凝，宣畅气机，令内闭之邪仍从肺卫而解，用宣阳化湿疏解之法。方为荆芥炭、苏叶、茯苓、葛根、黄连各10g，灶心土30g，防风6g。一剂神清泄止，二剂遍体小汗出，肿消而愈。

此温病初起，虽银花、连翘用量过大，也会遏制气机。

气机闭塞，三焦受阻，邪热下趋于肠，则大便稀水。热邪无外达之机，郁热内扰，神志不清。三焦不畅，周身浮肿因作。治疗首先应宣阳气，开寒凝以畅气机，药如荆芥炭、防风、苏叶之类；升阳气且清肠热，药如葛根、黄连；培中宫以利湿邪，药如灶心土、茯苓之类。寒凝开，阳气宣，气机畅，自然可微汗出而愈。

据我们临床观察，温病初起，邪在肺卫，若过早用苦寒如黄连、黄芩之类，多致肠热下利。苦寒之味，直趋下行，引热入肠，因来势急迫，邪热尚未与肠中糟粕相结成实，而就迫津液与糟粕同下，其泄下急迫，且肛门有灼热感。

遇此多按肠热下利，用葛根黄芩黄连汤加减治之。若误用甘寒滋腻，如生地黄、麦冬、玄参之类，多致热势不退，或高热成低热久留不退之证。

余曾治一女孩，11岁，时值春月，因天气突变，衣服未及增减，感邪致病。初起发热恶寒，咳嗽咽痛，胸闷苔腻，前医按温热夹湿。药用银花、连翘、荆芥、藿香、杏仁、大青叶、板蓝根、玄参、麦冬。服后低热不退，一周后邀余诊视时，见苔腻浮罩略黄，脉弦滑略数。此风温兼湿，误投寒凉滋腻，湿邪不化，郁热益炽，且有内传入气之势，当宣气机、化湿浊，希热邪仍从卫分而解，原方去大青叶、板蓝根、麦冬、玄参，加淡豆豉、炒山栀、苏叶梗、茅根、芦根。服两剂后，身热即退尽。临床每遇小儿发热咳嗽属邪在肺卫之证，按此法常一两剂药即愈。细思治卫分证强调不可寒凉滋腻之语，完全是从肺卫的生理功能、证候特点和临床实践中总结出来的经验之谈，与叶氏“上者上之也”，吴鞠通“肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平”的论述是一致的。肺在上，用药必须轻清，方能使药达病所，且取辛凉微苦之味，使肺复其宣降之能，则郁开热清而愈。卫分证病轻邪浅，苦寒滋腻，均使气机涩滞，邪不得外透。若兼湿浊，湿遇寒凉凝涩不行，日久将成湿热裹结之势。

二、祛湿定要宣畅三焦

治疗湿热病要懂得分解湿热之理。据临床观察，不仅温病，就是杂病中夹湿者也较多，究其原因有三：

①空气潮湿，温邪中兼有湿浊，此即外湿。

②由于人们饮食中多食肥甘厚味，油腻食物，易于生湿。

③素体脾胃虚弱，脾不运湿，致湿浊内停。

后两种情况，即使感受温热之邪，亦多成温热兼湿之证，若湿热不解，日久湿阻热郁，即成湿温病。湿为阴邪，其性黏腻而重浊，最易阻滞气机。三焦为水道，湿邪必沿三焦水道而下行，所以湿邪停滞必阻滞于三焦之中。三焦受阻，气机不畅，湿浊外达之路不通，则湿必不去。宣畅三焦气机，是祛除湿邪的根本方法。在治疗湿热病时，抓住恢复三焦气化功能以畅三焦，使湿去热孤而达到分解湿热邪气的目的。

上焦湿热，以肺气受阻，宣发肃降失常为特征。

• 用药从三方面着手

①辛微温芳香，化湿浊以利肺之宣降，肺得宣降则湿浊可布散而消，药如苏叶、藿香叶、佩兰叶、大豆黄卷、淡豆豉、白芷、香薷等味。②宣降肺气，以布化湿邪，药如杏仁、前胡、桔梗、枇杷叶等味，以助肺之宣降。③用渗下之味，疏通下源，以利肺之宣降。肺为水之上源，膀胱乃水之下源，下源通利，肺气易于肃降，药用滑石、通草、芦根、冬瓜皮、茯苓皮等。

湿郁中焦，以脾胃升降受阻为主要特征。治疗重在开湿郁、降胃气、升脾阳，以运化湿浊。

• 用药亦从三方面着手

①芳香化湿，以利脾升胃降，药如藿香、佩兰、苏梗，湿化则中焦气机可宣畅。②辛苦温开郁燥湿行气，药如半夏、陈皮、白蔻仁、草豆蔻、厚朴、大腹皮，并以升降散、木香、檀香、降香之类以宣畅中焦气机。③加消食导滞之味，药如保和丸、鸡内金、焦三仙之类。

因湿阻，中焦受困，运化失常，必有食滞内停，食滞内停复阻气机，则湿更不得运。因此，祛湿可化滞，消导有利祛湿。中焦是气机升降的枢纽，其气机运动是脾升胃降，二者互相影响。用药着重降胃，胃降浊气下行，有助于脾气之上升。据我临床观察，降胃较升脾见效更快。湿热蕴郁下焦，以淡渗、导浊为主。湿阻膀胱，用淡渗利湿之剂加开宣肺气之味，亦开上源、利膀胱并用之法，药如茯苓皮、泽泻、通草、滑石、芦根、冬瓜皮之类，并加杏仁、前胡、枇杷叶等。湿滞大肠，以宣清导浊为主，兼以化滞。药如晚蚕砂、皂荚子、莱菔子、茯苓、猪苓、炒枳壳、槟榔、焦三仙之类。因湿阻三焦，常呈弥漫之势，用药宜三焦兼顾。如治疗一低热病人，因湿阻热郁，用宣畅三焦气机方法，使湿去热清而愈。

• 病案举例

朱某，男，22岁，某大学历史系研究生，1984年11月19日初诊。自述：发热治疗不愈，转为低热(37.8℃左右)，病已三月余。前用西药不效，改请某中医治疗。其谓低热，投青蒿鳖甲汤，并遍服甘寒育阴、甘温益气之剂，但低热始终未退。诊时：见身着两件毛衣、羽绒服，状甚畏寒。舌白苔腻根厚，两脉濡滑，沉取弦细，身重恶寒，头面汗出，因过服滋腻之品，阻滞气机，湿无出路，热不得清，渐呈湿热蕴郁之势。当以芳香化湿方法宣畅三焦，湿去则热自清矣，饮食寒暖皆当小心。

处方

佩兰(后下)、藿香梗(后下)、淡豆豉、杏仁、焦三仙、冬瓜皮各10g，郁金、炒山栀、前胡、竹茹各6g，服六剂，并注意忌寒凉、油腻食物。

二诊(11月26日)：低热渐减，舌红起刺，苔薄白而腻，两脉弦细滑数，心烦急躁梦多，皆热郁之象，仍用宣郁清热化湿方法。

处方

僵蚕、苏子、莱菔子、黄芩、焦三仙、槟榔各10g，蝉蜕、片姜黄、白芥子、黄连各6g，六剂，药煎后凉服。

此案用化湿法宣畅三焦，使湿去热孤，孤立之热清之尤易。

三、清营透热必宣畅气机

热邪入营，病情深重。营分证具有三个特点：营热炽盛，营阴重伤，气机阻滞，入营之热不得外达。在治疗中能抓住营分三个特点，用药亦从上三个方面着手：

①清营分之热以凉血，药用咸寒苦寒之味，如犀角(水牛角代)(或水牛角、广角)、羚羊角、黄连、连翘壳、莲子心、玄参之类。

②滋养营阴以清营热，药以甘寒为主，如生地黄、麦冬、玄参、石斛、花粉、西洋参之类。

③宣展气机以开营热外达之路而透热转气。

根据多年临床经验，指出透热转气是营分证治疗中宣畅气机的方法。

“在营分证中，造成气机不畅的原因很多，如服药不当、饮食积滞、痰热内停、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗时，当于方中加入消导、化痰、通下、行瘀等药物，使气机畅达，导营热外透，均属透热转气之法。”临证中，若忽视了透热转气，治疗较难。所以要认真分析热邪入营的原因，根据病程的长短、气机阻滞的部位、阴伤的程度，以决定选药的准确性。

如治疗北京名画家王雪涛之重证昏迷案，病人年逾古稀，阴液重伤，以大量甘寒濡润之品，养阴增液，即王孟英谓：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多。”并以前胡、杏仁开宣肺气，以畅气机。肺得宣降，气机通畅，营热可外透而解，服后病人神志转清。由于饮食不慎，食复而重陷昏迷，分析其阴伤又有热陷心包，在甘寒育阴之外，又加安宫牛黄丸以清心开窍，并加和胃化滞之品，宣畅气机，开营热外达之路。服后舌绛有津，薄苔渐布，神志转清，乃营热外透之象。

据临床观察，在治疗营分证时，总是注意宣畅气机，尤其注意开宣肺气，常以前胡、杏仁、荆芥炭、防风等宣气机以导热邪外透。并由此可理解常用栀子豉汤、升降散之类的含意。营分证只有在内窍郁闭而出现神昏谵语时，才选用三宝以清心开窍，且用量不宜过重，防其凝涩阻滞气机。

四、始终注意饮食宜忌

治病始终强调注意饮食宜忌，并要求病人注意适当运动，以助体内气机之宣畅和药力之行散，治疗温病尤其如此。其饮食宜忌，归纳为下列几点：

①温病初起，邪在肺卫，饮食宜限量，且以清淡为好，忌食高能量的食品和不易消化的食物。

如鱼、肉、蛋、奶及黏腻、油炸的食物，小儿尤其要注意。因为小儿或素来脾胃虚弱之人，消化不佳，食滞中阻，气机不畅，热邪最易内陷，或入营而成昏厥之变，或结于胃肠而成腑实之证。而高能量的食品多能助热，给治疗造成困难。

②邪在气营，或素来阴虚之人，除禁食上述食物外，辛辣油腻、味厚皆忌。

葱、韭菜、蒜苗、茴香、香椿、生姜、辣椒、咖喱等均不宜食，因为辛辣之品，伤阴助热，使病情加重，或内窜营血，迫血外涌成动血之证。

③湿热病的治疗中，强调以化湿为急务，凡有碍于化湿者皆当禁忌。

禁食寒凉食物：因湿为阴邪，非温不化。寒凉入胃，戕伤中阳，湿不易化，甚则呈寒凝冰伏之势。遇此告诫病人，一切寒凉(包括水果之类)皆忌。禁食甜腻食物：甜味食品多入脾，湿热病中，脾运失健，湿邪困阻脾阳，多食甜物，内困于脾，脾气不运，湿日增重，治之更难，此即“湿自内生”。禁食油腻厚味：湿热病治疗，要注意宣畅三焦气机，油腻厚味，不易消化，多停滞于中焦，阻滞气机，湿不得化，郁热日重，湿阻热郁，治之更难。禁食一切硬的、有渣的食物：湿温病(如肠伤寒)，硬的、有渣的食物会导致肠穿孔。湿温病人饮食以米粥为好，且应限量，以正常量的四分之一到五分之一为好。

④瘥后要少食静养，以防食复。

正如庞安常所说：“凡病瘥后，先进清米粥，次进糜粥，亦须少与之，切勿过食也，至于酒肉，尤当禁忌，若有不慎，便复发热，名曰食复。”由于治疗立足透邪，注意饮食宜忌和运动，用药轻灵，辄取良效。