2型糖尿病的三级预防
●针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。(B)
●如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L,建议行OGTT。(A)
●糖尿病前期患者应给予生活方式干预,以降低发生糖尿病的风险。(A)
●糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。(B)
●血糖控制目标须个体化。(A)
●对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者,建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。(A)
●对于合并严重并发症的糖尿病患者,推荐至相关专科进行治疗。(B)
(一)2型糖尿病防治中的三级预防目标
一级预防目标是控制2型糖尿病(T2DM)的危险因素，预防T2DM的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。
(二)一级预防的策略
T2DM 的一级预防指在一般人群中开展健康教育,提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度,倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社区人群整体的糖尿病防治意只。
多项随机对照研究结果显示,糖耐量减低(IGT)人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄人量、减少酒精和单糖的摄人量,鼓励超重或肥胖患者减轻体重,增加日常活动量,每天进行至少20min的中等强度活动。生活方式干预6年,可使30年随访时累计发生T2DM的风险下降39%,T2DM发病中位时间推迟3.96年。芬兰糖尿病预防研究(DPS)的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导,每天至少进行30min有氧运动和阻抗锻炼,目标是体重减少5%以上,脂肪摄入量<总热量的30% ,平均随访7年,可使T2DM发生风险下降43%。美国预防糖尿病计划(DPP)研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪占总热量<25%的低脂饮食,如果体重减轻未达到标准,则进行热量限制;生活方式干预组中50%的患者体重下降了7%,74%的患者能够坚持每周至少150min中等强度的运动;生活方式干预3年可使IGT进展为T2DM的风险下降58%41。随访15年后，生活方式干预预防T2DM的益处仍然存在42。此外,在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究同样也证实了生活方式干预预防T2DM发生的有效性。
在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验结果显示,降糖药物二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、胰高糖素样肽-1(GLP-1 )受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险,其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分,而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险,并定期随访及给予社会心理支持,以确保患者的生活方式改变能够长期坚持;定期检查血糖;同时密切关注其他心血管危险因素(如吸烟、高血压、血脂异常等),并给予适当的干预措施。具体目标为：
(1)使超重或肥胖个体体质指数达到或接近24kg/m2,或体重至少下降7%。
(2)每日饮食总热量至少减少400~500 kcal(1kcal=4.184 kJ),超重或肥胖者应减少500~750 kcal。
(3)饱和脂肪酸摄人占总脂肪酸摄人的30%以下;每人每天食用盐的总量不超过5g。
(4)中等强度体力活动至少保持在150 min/周；
(5)经过强化生活方式干预6个月效果不佳,可考虑药物干预。
(三)二级预防的策略
T2DM防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。
1.高危人群的糖尿病筛查
高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查(如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时)等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查。
①糖尿病筛查的年龄和频率
对于糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查;首次筛查结果正常者,宜每3年至少重复筛查一次。
②糖尿病筛查的方法
对于具有 至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查,其中空腹血糖筛查是简单易行的方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L,建议行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),同时检测空腹血糖和糖负荷后2h血糖。
同时推荐采用中国糖尿病风险评分表,对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自2007至2008年全国14省市的糖尿病流行病学调查数据,评分值的范围为0~51分,总分≥25分者应进行OGTT。
2.血糖控制
糖尿病控制与并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等严格控制血糖的临床研究结果显示,在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示,早期严格控制血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。表明对于新诊断的T2DM患者,早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标须个体化。
对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者,建议及早严格控制血糖,以降低糖尿病并发症的发生风险。
3.血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用
UKPDS研究结果显示,在新诊断的T2DM患者中,严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险,还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验(HOT)以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示,严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析(HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)、盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支(ASCOT-LLA)等大型临床研究显示,在没有明显血管并发症的糖尿病患者中,采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)可以显著降低心血管事件的发生风险。
建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者,应采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-C)及合理应用阿司匹林治疗,以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。
(四)三级预防的策略
三级预防是指延缓T2DM患者并发症的进展,降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。
1.继续控制血糖、血压及血脂
严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变(如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等)进一步发展的风险。然而,在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动研究(ACCORD)还显示，在上述人群中，严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关性。有充分的临床研究证据表明，在伴有心血管疾病的T2DM患者中,应采用降压、调脂及抗血小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死亡的风险。
建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的T2DM患者,继续采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-C)、抗血小板治疗等综合管理措施,以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险,但应遵循分层管理的原则。
2.并发症
对已出现严重糖尿病慢性并发症者,推荐至相关专科进行治疗。
