仲景“小建中汤”治久病虚损

近年来，在临床工作中碰到不少问题。实践使我们认识到：临床运用中医理论必须严肃认真，全面收集资料，密切观察、深入分析病情的变化，切实掌握病机，组方用药要符合中医理法，辨证施治亦应细致、深入、灵活、变通。症、舌、脉为辨证之重要依据，但久病、重病之躯，往往阴阳虚实夹杂，累及多个脏腑，症情复杂多变，症状与舌脉亦常不一致。临证时必须认清主症，掌握病机，或舍症从脉从舌，或舍舌、舍脉从症。当病情危重，阴阳失调，五脏虚衰症状俱见之时，应抓住根本，以培土建中、调和阴阳、扶正纠偏，促使病机转化，才能取得满意效果。

病案一袁某某，女性，56岁。住院号22956。住院日期：1980年3月15日。主诉：廿年来，经常头晕、心慌、恶心，近一年上症频发，且伴腰酸腿软，心烦失眠，时而呕吐酸腐，大便不成形。西医诊为高血压，慢性胃炎。常服降压、镇静、助消化药，病情一直未能控制。近廿天来，又见咳嗽气短，夜间喘不能平卧，尿少，足胫浮肿，故急诊入院。查体：营养不良，形体消瘦，精神萎靡。舌红少津，脉象细数。体温37℃,脉搏108次/分，呼吸30次/分，血压170/100毫米汞柱。半卧位，两肺遍布中小水泡音，心率108次/分，律齐，心脏向左扩大，肝脾未触及。西医诊为：①原发性高血压、Ⅲ期。②冠心病、心衰。③右中叶肺不张，左支气管扩张合并感染。④肥厚性胃炎。治疗经过：入院后先用抗感染及强心利尿等西药，喘憋略轻，但眩晕、烦悸、恶呕纳呆诸症不减，后用中药治疗。舌红少津，脉细数，纳呆，烦悸等证属肺胃阴虚，服益胃汤加减，效果不显；又按寒热错杂投半夏泻心汤类方。治疗25天，仍无转机。4月9日会诊：患者久病体弱，五脏俱虚。头晕目眩，腰酸腿软为肝肾虚；心悸失眠是心血虚；纳差便溏、倦怠浮肿为脾虚；咳喘气短为肺气虚；脉细数、舌红少津显系阴虚；心悸水肿、神疲体倦又为阳虚。追问病史，先有恶心呕吐，纳差便溏，每日仅进稀粥2～3两，渐至诸症显现。

究其病根，乃因脾虚失运，而致气血阴津化源告乏，五脏皆失其养，以致舌红少津、脉细数、烦悸眩晕等。脾虚不运、阴阳失调则为本。前不建中土，徒事养阴清热则碍阳；单纯温中则耗阴。必以调和阴阳，建立中气为法，用小建中汤加减：桂枝6克，白芍12克，炙甘草5克，生姜三片，大枣五枚，饴糖45克，香附10克，白蔻10克，生麦芽10克，水煎服。停用西药。4月17日，上方8剂，脉症变化不显。浮肿、纳差、腹胀更为突出。系因脾虚不运，湿邪内停；湿胜困脾。遂仿东垣法，取风能胜湿，升清以醒脾之意。上方加羌活6克，防风6克，白术10克。5月1日，上方三付后，病情开始好转：恶呕止，腹胀消，胃口渐开，小便量增加，腿肿亦见消退。宗前方增损，又服六付。眩悸、咳喘等症亦轻，已能下床活动。查两肺湿啰音亦基本消失，心率88次/分，血压150/80毫米汞柱。唯舌红，阵阵烦热，心悸头晕，失眠多梦。

系属营阴不足，虚阳上浮，脾湿渐除，阴不敛阳之象显现。用小建中汤加龙骨、牡蛎，以滋阴潜阳：桂枝6克，白芍20克，炙甘草6克，饴糖40克，生姜三片，大枣四枚，生龙牡各30克，陈皮10克，生麦芽10克。5月3日，上方服三付，夜寐转安，烦热、眩悸渐平，舌润转淡红，脉细缓，以此方出入，调理巩固。服30余付，症状基本消失，精神体力明显恢复，同年6月15日出院。

病案二林某，男性，37岁。住院号23332。住院日期：1980年5月14日。主诉：间歇性上腹痛五年，加剧三个月。每因劳累腹痛发作，喜暖喜按，伴烧心吐酸，食少纳呆，小腹坠胀，便干，头晕，乏力等。查体：面黄不泽，形体略瘦，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦数无力。心肺肝脾未见异常。大便潜血试验阳性，纤维胃镜检查：胃体小弯侧有一个1.5厘米×1厘米大溃疡，西医诊为：胃溃疡。治疗经过：据症状特点，考虑为寒热结阻、气血瘀滞证，先按寒积气滞，化热挟瘀进治。服良附丸、失笑散、左金丸、芍药甘草汤合方不效，又服半夏泻心汤类方，胃痛诸症不减。5月23日，患者胃脘疼痛、喜暖喜按、久痛不愈，显系脾胃虚寒，络脉失于温养；舌暗苔黄、脉弦数、烧心吐酸；大便干，又系瘀热内阻之征。前按寒积化热挟瘀处理，亦为对路，但疗效不佳。

重新分析诸症，属中焦虚寒，运化失职，络脉失养，升降失常。徒清热化瘀，则阳气愈伤；阳气伤则阴液愈不化，络脉愈挛急失养，故胃痛诸症不解。法当培土建中、调和阴阳，用黄芪建中汤加减：黄芪15克，桂枝5克，白芍15克，炙甘草6克，饴糖30克，生姜三片，大枣四枚，乌贼骨12克，香橼皮10克，水煎服。5月28日。上方服六剂，胃痛明显减轻，食欲增进，吐酸亦少，脉弦细转缓；仍腹胀、舌暗苔腻。宗上方去乌贼骨，加大腹皮10克以理气除湿消胀，此方出入又服二十余付，诸症基本消失，舌净脉平，大便潜血试验阴性。胃镜复查：溃疡变浅，于同年7月2日好转出院。

按语：两点启示1.辨证务必精细，抓主症求其本两例患者均病程长，寒热虚实错杂。若从脉舌辨治，均应从阴虚或湿热施治，结果治疗无效，进一步分析，两例均有脾虚不运和阴阳两虚的临床表现，两种病机又常常相互关联、互为因果。如脾虚不运，气血津液生化无源，诸脏失养，可致阴阳俱虚；反之阴阳俱虚脏腑功能失调，必又影响脾运。至于舌红、脉数，乃是阴阳俱虚，偏于阴虚的表现。

临床久病虚损病人，症情复杂多变，又有挟湿或挟瘀或化热诸转归，往往涉及多个脏腑。治疗应重视后天之本，抓住脾虚失运、升降失常、气血生化无源的病机。培土建中调和阴阳是其根本法则。仲景的“小建中汤”较为适用。方中饴糖为君，补虚建中，温润不燥；合桂枝，甘温相得，以温补中阳而治虚寒；合芍药、甘草，甘酸相须，能和里缓急而止痛；生姜、大枣能健脾胃而和营卫。故本方能温中健脾、增强生化气血功能。

《证治准绳》论述：“脾居四脏之中，生育荣卫，通行津液，一有不调，则失所育所行矣，必以此汤温健中脏。”2.密切观察病情，把握标本缓急病证复杂，阴阳两虚的病人，临床必须掌握标本缓急，灵活施治；做到方随法变，药据证施。如例1，辨证大体无误，但投小建中汤数剂无效，且见水肿、纳差，湿邪泛起，阻碍脾运。后于小建中汤中加入羌活、防风、白术，以胜湿升阳运脾，很快即有转机。当脾运好转，湿邪渐化之后，阴虚阳浮之象又著，故于前方加入龙骨、牡蛎以滋阴潜阳，眩悸、失眠、多梦诸症，也很快缓解。实践证明：只有密切观察病情变化，灵活加减施治，才能获得满意的治疗效果。