中医治“肝硬化腹水”经验
肝硬化腹水为肝硬化晚期病变，就其治疗来说，古代医家意见也颇不一致，邢老在吸取前人成果的基础上，经多年的临床摸索，对肝硬化腹水的治疗积累了丰富的经验。
一、详辨虚实
肝硬化腹水为本虚标实之病，临床表现也常错综复杂，一般治法系采用疏肝化瘀，渗利水湿。
倘若高度腹水，腹胀殊甚，而体质尚好，脉象坚实者，则可用攻逐之法可泻水。
正如《丹溪心法·臌胀》所说：“有脉实坚，人壮实者，或可攻之，便可收拾。”
然若非气壮邪实之患者，逐水之法也不可轻投!《景岳全书·肿胀》曾谆谆告诚后人，“虚实之治，尤如水炭，若误用之，必致害也。”至于虚实之鉴别，一般可从病因、病程、症状三方面做初步判定(见下表)。
明辨虚实以后，再进一步确定药量的大小，补泻的进退，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补兼施，灵活化裁，方不致鲁莽偾事。
二、精究方药
腹水为肝硬化晚期的主要症状，也是本病治疗中最困难阶段，如腹水不消，就不能进行肝功能改善的治疗。所以，消除腹水为第一要义。古人逐水之方剂甚多。邢老曾对以下六首做过观察和研究：
1、十枣汤《伤寒论》：大戟、甘遂、芫花、大枣。
其中之大戟、芫花、甘遂各9克，采用汤剂，一般服药后1小时～1时30分钟，则腹中隐隐作痛、小便量增多，大便1~2次，泻水量可达500毫升。
2、走马汤《外台秘要》：巴豆、杏仁。
其中之巴豆系用巴豆霜1.5～2.4克，采用汤剂，一般服药后30分钟～1时30分钟，则恶心腹痛，小便不增多，大便2～6次，泻水量可达1,500毫升。
3、禹功散《儒门事亲》：黑牵牛子、炒茴香(或加木香)。
采用丸剂，每次9克，一般服药后40分钟～1时30分钟，则腹部隐隐作痛，小便不增多，大便1～3次，泻水量可达800毫升。
4、浚川丸《证治准绳》：大戟、芜花、沉香、松香、南木香、槟榔、蓬莪术、大腹皮、桑白皮、黑白牵牛、巴豆。
采用丸剂，每次9克，一般服药后40分钟～1时30分钟，则恶心腹痛，小便量增多，大便2～4次，泻水量可达1,000毫升。
5、臌胀丸(秘方)：生甘遂180克，黄芩30克，砂仁30克，广木香30克。
采用丸剂，每次7.2～9克，一般服药后20分钟～1小时，则恶心呕吐，腹部剧痛，小便量不多，大便6～14次，泻水量可达5,000毫升。
6、消水丸(秘方)：醋制甘遂15克，木香6克，砂仁6克，黄芩6克
采用丸剂，每次7.5～10.5克，一般服药后20分钟～1小时，则恶心腹痛，小便量不多，大便6～10次，泻水量可达4,000毫升。
在以上六方中，邢老尤其推崇后三方，并根据自己多年的体验，在浚川丸原有药物的基础上加以化裁，拟名为加减浚川汤，其中之药物有：甘遂、红芽大戟、芫花、大腹皮、黑白丑、生薏仁、茯苓、厚朴、木香。方内甘遂、芫花、大戟皆用醋炒。若体虚脉弱者，可酌加生箭芪、白术之类以辅之，直至腹水消尽为止。
臌胀丸：多用于体质壮实，脉象弦实或弦滑有力，而无剧烈呕吐之患者。
消水丸：多用于体质一般，脉弦或弦滑之患者。
以上二方对有慢性胃肠疾患及吐血、便血病史的患者均不宜应用。
加减浚川汤：多用于体质较弱，胃肠功能欠佳，脉象弦数或弦虚软之患者。若服后无效，患者体质尚可，也可酌情加入巴豆霜0.09～0.3克，以增强泻水之力。
对几味逐水药，邢老也做过观察和研究：
- 生甘遂
煎剂用9克，服药后1～8小时，则腹中隐隐作痛，小便量增加1～3倍，大便0～2次，泻水量可达800毫升。粉剂送服用3克，服药后20分钟～1小时，则腹中剧痛，呕吐，小便量增加0～1倍，大便4～12次，泻水量可达4,000毫升。
- 醋甘遂
煎剂用9克，服药后2～4小时，则腹中隐隐作痛，小便量增加1～3倍，大便0～2次，泻水量可达500毫升。粉剂送服用3克，服药后20～30分钟，则恶心腹痛，小便量增0～1倍，大便4～8次，泻水量可达2,000毫升。
- 巴豆霜
煎剂用0.15～0.24克，服药后40分钟～2小时，则腹中隐隐作痛，小便量不增多，大便0～3次，泻水量可达1,500毫升。粉剂送服用0.3～0.6克，服药后30分钟～1小时，腹痛恶心，小便量不增多，大便6～12次，泻水量可达3,000毫升。
- 大戟
煎剂用9克，服药后1～4小时，无反应，但小便量增加0～2倍，大便0～1次，泻水量可达500毫升。
- 芫花
煎剂用9克，服药后1～4小时，反应及大小便情况同大戟。
- 二丑
煎剂用9克，服药后1～4小时，无反应，小便量不增多，大便1～2次，泻水量可达800毫升。
以上五味峻下逐水药，多具有毒性，其中以甘遂、巴豆霜尤为猛烈。邢老在临床多使用醋制甘遂粉，每次0.15～0.24克，于晨起空腹时冲服一次。巴豆霜0.09～0.3克，也在早晨空腹时冲服一次，且间隔5～7日再酌情给药。
在服逐水药后，由于从大便排出多量的水分，而小便当日反少，至2～3日后小便量则逐渐增多，既不似放腹水会失掉大量蛋白，又不似用西药后腹水继续增加。所以，一般肝硬化腹水的病人，如无慢性胃肠疾患及肝昏迷的危险症状，用泻水药是可以取得良好效果的。
邢老曾治疗肝硬化腹水40余例(其中有统计数的19例，腹水全消的16例，进步的一例，无效一例，死亡一例)，一般多在1～3个月内将腹水排尽，再经调理使肝功能恢复或接近正常，有的患者经治愈后15年，一直坚持工作，未曾复发。19例中用臌胀丸的7例，用消水丸的6例，用加减浚川汤的6例(有2例曾配合西药撒利汞，有2例加入巴豆霜)。
三、重视脉象
邢老曾对19例患者之脉象做过分析，其中脉见弦及弦滑的共14例，采用逐水法后都在27～40天将腹水消退。脉见弦细、弦数、细数、沉细的5例，虽有3例亦将腹水消退，但经过70～125天的时间，采用了多种方法，其中尚有一例因出血而死亡。
根据脉象划分：弦及弦滑脉多属实脉；弦细、弦数、细数、沉细脉多属虚脉。
《脉经》指出：“水病腹大如臌，实者生，虚者死。”“水病脉大者可治，微细者不可治。”可见古人经典文献都是从实践中得来，确是经验之谈。
四、注意禁忌症
1、运用逐水法治疗本病，除了详辨虚实，确定适应证外，还要时时考虑到患者的食欲和精神状况。如患者食欲不振，精神疲惫，急需用补药以扶之，迨精神恢复，胃纳健旺，再予逐水消胀，绝不可机械地、一时地不顾身体之强弱，胃纳之好坏，而轻率投药。
2、对于病程迁延，身体虚弱，并伴有胃肠疾患及食道静脉曲张之患者；或阴虚症状表现明显(如脉见细数、舌红无苔等)；或有肝昏迷征兆及发热的病人，逐水法均当禁用。
因逐水药对胃肠多有刺激，否则服后常发生剧烈的呕吐，以致药物不能在体内停留，达不到逐水之目的。对有呕血便血史的患者，在用逐水药时也应倍加注意，因为肝硬化的晚期，由于维生素K的缺乏、血小板的降低以及与食道静脉曲张的关系，随时都有出血的可能。
鉴于以上情况，可以先酌情选用西药利尿，间或辅以中药，或待腹水消退之后，再用中药疏肝健脾，利水消胀，以恢复肝脏之功能，防止腹水的继续增生。对用西药利尿，邢老主张一般不能过长地连续使用，每周服1～2次即止，这样可使机体调节功能和肾脏有休复缓冲的机会，避免发生不良的后果。
五、调理巩固
1、补益气阴
在腹水消退之后，一般患者常表现身倦失眠，纳呆腹胀，右肋胀痛不适，舌质红、苔黄腻，脉弦细数，或弦虚数。这是肝肾阴虚，肝有郁热之象。此时可采用育阴复肝汤(自拟方)加减：炒白术、生山药、生栀子、板蓝根、何首乌、京三棱、紫丹参、乳香、木香、郁金、桑寄生。
见肝区痛重者，可加五灵脂、明没药；失眠重者，可加胆南星、钩藤、琥珀粉；麝浊高者，可加振肝散(人参、冰片、麝香)；转氨酶高者，可加冰黛散(冰片、青黛)；胆红质高者，可加茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)。
若患者除上述诸证俱存外，其脉象明显表现为沉弦无力，或弦细无力，舌质淡、苔滑者，可改用补气复肝汤(自拟方)加减：黄芪、炒白术、生山药、京三棱、桃仁、姜黄、丹参、鳖甲、郁金、青皮、广木香、大腹皮、黑白丑、栀子、人参粉、血竭、冰片。后二味研细与人参粉同冲。
2、补中有通(活血)
当腹水消退后，应抓紧恢复其肝功能，这期间活血化瘀一法势不可少，因其对条畅肝气，促进血循，防止硬变，都有着相当的作用。
在具体药物的运用上，宜交替使用为好，如三棱和莪术、乳香和没药，每次可选其一，待服三、五剂后再作更换。因机体对各种药物都可产生抗药性，故同一方剂初服效果明显，续服数剂后往往逊色，如将原方的药物略作变更，其疗效常可明显地提高。
3、饮食起居
鉴于本病的缠绵难愈，故治疗应侧重于宣泻其胀满，增进其食欲，以恢复精神和体力。
在饮食起居方面：第一忌盐；第二严格控制饮水量；第三平时可用赤小豆煮汤代茶(古代医籍认为赤小豆有“下水肿”、“利小便”的作用)。也可用鲤鱼作羹(《千金》和《本草》都提及鲤鱼能“治水肿”、“利尿”。《张氏医通·水肿》更有“用鲤鱼重斤许者，和冬瓜、葱白煮汁食之”的记载)；第四戒房室及忧劳醉饱。邢老常叮嘱病人要“素食淡薄，寒暖适体，情绪稳定，劳逸有节。”言虽寥寥，意却详实。
附：病例摘要
- 例一
董××,女，32岁。于产后一个月内因生气感觉上腹部不适，食欲不振，身倦乏力，不欲起床，逐渐发生腹胀，小便减少，下肢浮肿。
检查：体温37.2℃,皮肤有轻度黄疸，腹膨隆，有明显移动性浊音及水波感，腹围98厘米，触不及肝脾，右胸下部叩诊呈实音，呼吸音消失，透视见右胸下部有胸腔积液。体重132斤。肝功：麝浊20.6单位，总蛋白6.3克%,白蛋白1.65克%,球蛋白4.65克%,胆红质1.6毫克%,凡登白试验：直接(+),间接(+),舌质红、苔润，脉弦滑。
诊断：肝硬化腹水(臌胀)。
鉴于患者腹胀难忍，脉象弦滑，尽管产后体质较弱，为治标之急，而用泻水消胀之剂，予消水丸8.4克，服药后大便水泻1,500毫升，小便亦逐渐增多，腹胀渐消，腹围减至80厘米，体重减至96斤，其胸腔积液明显减少，食欲大增，体力渐复，因胸腔积液未尽，遂予加减浚川汤，复加葶苈子6克，连服20余剂，诸症消失。
- 例二
杨××，男，42岁。患者二年前开始腹胀，经天津某医院检查诊断为肝硬化腹水。曾用中西药治疗，腹胀时轻时重，腹水也时增时减，迄未痊愈。自二年前发现阴囊肿胀，但不痛，平时嗜酒，每日必饮白酒4～5两。现胃脘及两胁胀满，食后满闷尤甚，而收入院治疗。
检查：鼻部有痴蛛痣，皮肤未见黄疸，腹膨隆，有移动性浊音及水波感，脾大三横指，食道钡餐造影可见静脉曲张。肝功：麝浊11.2单位，总蛋白6.3克%,白蛋白3.12克%,球蛋白3.18克%。舌质红、苔中心黄腻，脉弦滑。
诊断：肝硬化腹水(臌胀)。
此例采用加减浚川汤泻水以祛满，每隔5～6日给药一剂，共服三剂(中间曾配以补气消胀，化瘀除满之剂)，每剂服后曾排便7～8次，每次泻水量约计2,000毫升左右，同时小便量也逐渐增多，服加减浚川汤三次后，腹胀大减，饮食如常，叩诊时移动性浊音亦不显著，食欲恢复，体力倍增，胃脘胀满及两胁膨闷等症已消失，精神好转，复予疏肝化瘀补气之剂，以恢复肝功能。
共住院32天。出院时肝功能复检；麝浊6.8单位，总蛋白6.3克%，白蛋白4.0克%，球蛋白2.3克%。
学习笔记
- 肝硬化腹水属于本虚标实病症，治疗需先辨明虚实：体壮脉实者可攻逐泻水，体虚者需慎用猛药，避免加重病情。
- 消除腹水是治疗关键，邢老推荐三类逐水方剂：体壮者用”臌胀丸”，普通体质用”消水丸”，体弱者用改良的”加减浚川汤”，根据体质灵活调整。
- 泻水猛药以甘遂、巴豆霜效果最强，但毒性大，必须醋制减毒，空腹小剂量使用（甘遂粉0.15-0.24克，巴豆霜0.09-0.3克），间隔5-7天再用。
- 脉象是重要判断标准：弦滑实脉预后好，40天内可消腹水；细数虚脉恢复慢需70天以上，甚至可能危及生命。
- 三类患者禁用泻水法：胃肠疾病/吐血史者、舌红无苔的阴虚体质、肝昏迷前兆或发热患者，否则易引发呕吐出血。
- 腹水消退后需双管齐下：用”育阴复肝汤”滋养肝肾，配合活血药（三棱、乳香等）改善肝功能，防止肝硬变。
- 饮食管理四要素：严格忌盐、控制饮水量、常喝赤小豆水/鲤鱼汤利尿、禁酒并保持情绪稳定。
- 逐水后会经历”先便后尿”过程：首日大量腹泻排水，2-3天后小便自然增多，比西医抽腹水更安全。
- 治疗案例显示：正确使用逐水法，80%患者1-3个月腹水全消，配合调理15年未复发，部分配合西药效果更佳。
- 综合治疗理念：急则攻邪消水，缓则补虚养肝，全程需动态调整攻补比例，配合饮食作息管理才能根治。
