胃癌中西医结合诊疗指南

01/  范围

本指南从我国胃癌的诊疗实际出发，涵盖了发病机制、诊断要点、中西医结合的治疗方法与临床路径。针对胃癌的治疗难点，包括胃癌术后复发转移、放化疗的毒副作用、晚期胃癌的并发症等问题，力图发挥中西医诊疗的互补作用，体现中西医结合的治疗优势。

本指南适用人群范围为中医、中西医结合、西医肿瘤专业人员在临床实践中参考使用。

02/ 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本指南。

GB/T1.1-2020 标准化工作导则第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则

GB/T 16751.1 中医临床诊疗术语第 1 部分：疾病

03/  术语和定义

GB/T 16751.1 界定的以及下列术语和定义适用于本指南。

胃癌 stomach cancer

因不良生活习惯，环境、饮食污染，家族禀质遗传，以及慢性胃部病变刺激等，致使痰浊邪毒瘀结于胃脘，日久恶变所致。临床以发生于胃的占位性病变，影像学、内窥镜检查等结果阳性，伴见持续进行性胃脘痛，显著消瘦，食少或食入即吐，便血等为特征的脾系癌病。

04/  诊断

临床问题：胃癌的诊断标准是什么？

推荐意见：胃癌诊断参照 NCCN 胃癌实践指南（2022 V2 版）、中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南 （2022）、胃癌诊疗规范( 2018 年版)；胃癌分期采用第 8 版美国癌症联合会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）分期，包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。（A 级证据，强推荐）

4.1 临床表现

早期胃癌常无特异的症状，随着疾病的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有上腹饱胀、食欲减退。进展期胃癌除上述症状外，常有上腹部肿块、胃部疼痛、恶心呕吐、呕血黑便等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶液质，以及锁骨上淋巴结肿大、腹部肿物、腹水征、胃肠梗阻等体征。

4.2 诊断标准

胃癌治疗前基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。胸腹盆部 CT 检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及 PET-CT 分别作为 CT 疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及 cTNM 分期的征象描述，并给出分期意见。

内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胃癌术后系统组织病理学诊断（pTNM 分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制订有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以肿瘤组织 HER2 表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗 HER2 靶向药物治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃或食管胃结合部腺癌的病例均有必要行 HER2 检测。推荐胃癌组织中评估 MSI/dMMR 状态。二代测序（NGS）和液体活检等在胃癌的应用处于探索和数据积累阶段。

05/ 胃癌分型

5.1 WHO分型

1）腺癌：包括管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等。

2）鳞状细胞癌。

3）腺鳞癌。

4）未分化癌：多形性癌、肉瘤样癌等。

5）胃母细胞瘤。

6）神经内分泌肿瘤：胃泌素瘤、生长抑素瘤等。

7）神经内分泌癌：大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌。

8）混合性神经内分泌—非神经内分泌肿瘤。

5.2 Lauren分型

1）肠型：一般具有明显的腺管结构，瘤细胞呈柱状或立方形，以高、中分化腺体为主，有时在其浸润前沿可见低分化腺体成分。常发生于肠化生的背景下，多呈局限性生长。

2）弥漫型：多呈弥漫性生长，缺乏细胞连接，一般不形成腺管，以低分化腺癌或印戒细胞癌为主，时伴有明显间质纤维结缔组织增生。

3）混合型：有 10%-15%的胃癌同时兼有肠型和弥漫型的特征，称为混合型。

5.3 Bormann分型

1）Borrmann Ⅰ（结节蕈伞型）：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较浅，主要向腔内生长，切面界限较清楚。

2）Borrmann Ⅱ（局部溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。

3）Borrmann Ⅲ（浸润溃疡型）：溃疡基底较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显,切面界限不清。

4）Borrmann Ⅳ（弥漫浸润型）：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消 失，粘膜变平，有时伴浅溃痕，若累及全胃，则形成所谓“皮革胃”。

5.4 分子分型

推荐意见：经组织病理学诊断后，需进行相关分子检测，根据分子分型指导治疗。所有经病理诊断 证实为胃腺癌的病例均有必要进行 HER2 检测（A 级证据，强推荐）；所有新诊断胃癌都推荐评估MSI/MMR 状态（A 级证据，强推荐）；对拟采用 PD-1/ PD-L1 抑制剂治疗的胃癌患者，推荐胃癌组织中评估 PD-L1 表达状态（A 级证据，强推荐）；NTRK 融合基因检测（B 级证据，强推荐）。

1）染色体不稳定（CIN）型：好发于胃食管结合部或贲门，多属 Lauren 分型中的肠型，特点为 TP53基因突变多见，显著异倍体性，表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增致 EGFR（

PY1068）磷酸化水平升高，受体酪氨酸激酶（RTK）基因局部扩增。此型胃癌血管内皮生长因子 A（VEGFA）基因扩增多见，抗血管生成作用明显。

2）微卫星不稳定（MSI）型：好发于胃窦或幽门，多见于女性，初诊年龄偏高（中位年龄 72 岁）。

特点为重复 DNA 序列突变增加，包括编码靶向致癌信号蛋白的基因突变；有胃型 CIMP、MHL1 超甲基化。此型可靶向 PIK3CA、ERBB3、ERBB2 和 EGFR 基因突变。

3）基因稳定（GS）型：好发于胃窦或幽门，初诊年龄偏低（中位年龄 59 岁），其组织学变异多属Lauren 分型中的弥漫型，特点为 CDH1、ARID1A、RHOA 基因突变或 RHO 家族 GTP 酶活化蛋白基因融合现象（CLDN18-ARHGAP 融合）多见。

4）EB 病毒阳性型：好发于胃底或胃体，多见于男性，特点为较高频率的 PIK3CA、ARID1A 和3 BCOR 基因突变，DNA 极度超甲基化，JAK2、CD274 和 PDCD1LG2 基因扩增，致 PD-L1 和 PD-L2 免疫抑制蛋白过表达。此型胃癌中，可作为增强抗肿瘤免疫反应靶点的免疫抑制蛋白 PD-L1/2 水平升高，提示 PDL1/2 拮抗剂可成为此类患者的治疗新选择。

06/  中医证素诊断

推荐意见：参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》、《证素辨证学》及《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》，胃癌的病位要素包括胃、脾、肝、肾，病性要素主要包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰湿，推荐辨证分型时参考使用。（共识建议）

07/胃癌中西医结合治疗

中西医结合的目的在于取长补短，相互配合，提高疗效。中医药的特色作用，主要体现在以下几个方面：对胃癌术后的巩固治疗，提高无病生存期；减轻放化疗的毒副反应，提高免疫功能；扶正固本，延长晚期胃癌患者生存期症状，提高生活质量。临床正确掌握中西医结合的用药时机和方法路径是重要的。

08/  现代医学治疗

根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者症状特点和功能状态，采取多学科诊（multidisciplinary team，MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等治疗手段，达到根治或最大限度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。

09/  治疗方法

9.1 早期胃癌的内镜下治疗

对于符合绝对适应症的早期胃癌，可选择内镜下治疗，内镜下治疗主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

9.2进展期胃癌的手术治疗

对于Ⅰ期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜下手术可作为常规选择，对比开腹手术其安全性相当，短期效果有优势。因此可以作为常规治疗选择。国内CLASS-01试验提示对于T2-4aN0M0胃癌的远端胃切除术，腹腔镜与开腹手术3年生存率无明显差异。早期胃癌的腹腔镜下全胃切除尚无大型前瞻性研究，尽管仍无充分的科学依据，可以在有丰富经验的医疗中心开展。

在不影响胃癌手术根治性的前提下，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。对于远端胃切除，Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式是最常用的方法，对于肿瘤位置靠下，尤其是已侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对这类进展期胃癌更倾向推荐 Billroth Ⅱ式吻合。Roux-en-Y吻合能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生，但其手术操作相对复杂而且增加了术后并发症的发生。

9.3胃癌的围手术期治疗

新辅助治疗 

新辅助治疗的概念是基于肿瘤可切除，通过两个周期及以上的术前治疗（如化疗或放化疗），使肿瘤降期、提高 R0 切除率、控制微小转移灶、减少术后的复发转移，提高术后生存率。

胃癌的新辅助治疗，尤其是新辅助化疗，在西方国家已证实优于单纯手术。对于可切除的局部进展期胃癌，尽管在如何选择受益人群及最佳治疗方案的选择上存在争议，但是应用新辅助治疗的理念仍日益得到胃肠肿瘤内外科医生的认可，在患者充分理解，可以耐受的情况下，T2N0 及以上病人均可接受围手术期化疗。

新辅助化疗方案，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用。

新辅助放化疗，尤其是胃食管结合部腺癌，在西方多个临床研究提示该治疗方案能够改善术后病理学缓解率，但对于其他原发部位胃癌的治疗效果，特别是对比围手术期化疗模式的优势，尚有待正在开展的Ⅲ期临床研究证据。

辅助治疗 

术后病理为Ⅱ及Ⅲ期的术后患者，建议术后辅助化疗。目前对于术后病理Ⅰ期的患者是否可以从术后辅助化疗中获益尚不明确，建议对于Ⅰ期合并高危因素如低龄，组织学分级高级别或低分化，神经侵犯，或血管、淋巴管浸润等人群行研究性治疗。联合化疗在 6 个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类或紫杉类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

根治术后放化疗：对于各种原因导致手术未能达到D2标准的进展期胃癌术后患者，以及具有局部复发高危因素（淋巴结转移率较高、切除安全距离不足等）者，术后氟尿嘧啶类药物联合顺铂的同步放化疗仍可作为治疗推荐。对于手术未能达到R0切除者（非远处转移因素），推荐术后放化疗或MDT讨论决定治疗方案。

10/  晚期胃癌的姑息性治疗

对于晚期胃癌的治疗，目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。此类胃癌的治疗优先推荐MDT决定个体化治疗方案或者鼓励参加临床研究。

常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等。靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼、雷莫芦单抗。化疗方案包括 2 药联合或 3 药联合方案，2 药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+ 奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等。对 HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃癌患者，一线治疗应在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗，也可在曲妥珠单抗联合化疗的基础上， 联合帕博利珠单抗免疫治疗；对于 PD-L1 CPS 评分≥5 分的患者，可在 XELOX/ FOLFOX 化疗的基础上联合纳武利尤单抗/信迪利单抗免疫治疗。二线治疗中，可在紫杉醇化疗的基础上联合雷莫芦单抗抗血管生成治疗。既往 2 个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可采用抗血管类靶向药物阿帕替尼治疗；若 HER-2 表达阳性，可采用维迪西妥单抗治疗。

对于 MSI-H 或 dMMR 的晚期胃癌患者，优先考虑 PD-1 单抗（如帕博利珠单抗）免疫治疗，对于MSS 或 pMMR 的晚期胃癌患者，后线可选择 PD-1 单抗（如纳武利尤单抗）免疫治疗。

11/  胃癌的营养治疗

恶性肿瘤营养不良，也被称为癌症厌食-恶液质综合征。胃癌患者易发生营养不良，其中 5%的胃癌患者 6 个月内体重减轻约 10%，而在晚期胃癌患者中营养不良发生高达 80%。原因主要有以下几个方面：

1）肿瘤相关性因素：恶性肿瘤患者由于机体代谢障碍导致营养不良，高代谢的癌细胞导致机体糖代谢增强，蛋白质和脂肪分解加快，使患者有饱腹感而厌食。

2）机械性因素：胃癌肿块导致幽门梗阻，使患者无法正常进食。

3）治疗性因素：放化疗毒性反应、手术损伤等导致胃肠黏膜损伤，从而影响患者的消化与吸收功能；加上应激反应，使患者代谢加快，能量消耗增加。

目前无证据表明营养支持会促进肿瘤生长；相反营养不良可使该类患者对手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降，毒副作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。营养支持治疗是胃癌综合治疗中的一部分，在胃癌的综合治疗中发挥着越来越重要的作用，应贯穿综合治疗的全过程。国内外指南推荐只要胃肠道功能允许，优先选择肠内营养。

12/中医协同手术干预复发转移

临床问题：中医治疗能否降低胃癌术后患者的复发转移率？

推荐意见：针对胃癌术后患者，协同中医药治疗能有效降低复发转移率、无病生存期（Disease Free Survival，DFS），提高免疫功能，改善生活质量（B 级证据，强推荐）。

胃癌具有高复发转移的特点，Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后患者约有 60%在 2-3 年内复发转移，进展期胃癌患者5年生存率仅 30%-40%，因此降低胃癌复发转移率具有重要意义。中医协同胃癌手术治疗，一方面针对术后体虚状态，予以补益气血，调整功能，促进恢复，为后续肿瘤治疗创造条件；另一方面在手术、化疗后至出现复发转移的治疗空窗期，以中医药扶正祛邪，巩固治疗，提高免疫，清除余毒，以减少术后复发转移的风险。

辨证论治

1）气血不足证：胃癌手术损伤气血，表现为面色少华，头晕乏力，心慌气短，饮食不振，失眠少寐，或贫血明显，舌质淡，脉细弱，可予当归补血汤（出自《内外伤辨惑论》）合十全大补汤加减（出自《太平惠民和剂局方》）。（共识建议）

2）中虚气滞证：胃癌术后消化功能障碍，表现为食欲减退，脘腹饱胀，稍食胀甚，大便溏薄，肠鸣矢气，乏力形瘦，舌苔薄白或腻，脉细，可予香砂六君子汤（出自《古今名医方论》）合参苓白术散加减（出自《太平惠民和剂局方》）。（共识建议）

3）肝胃不和证：胃癌术后患者心理压力大，或解剖结构改变胆汁反流，表现为脘胁胀痛，嗳气频频，食欲不振，或伴泛酸、烧心、嘈杂，尤以平卧时症状明显，舌质红，苔薄白或黄，脉细弦，可予柴胡疏肝散（出自《景岳全书》）合左金丸加减（出自《丹溪心法》）。（共识建议）

4）脾胃虚寒证：素体阳虚，复加手术伤正，表现为胃脘隐痛，喜暖喜按，遇冷加重，或呕吐清水，朝食暮吐，暮食朝吐，大便溏薄，或面色㿠白，四肢欠温，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，可予黄芪建中汤（出自《金匮要略》）合理中汤加减（出自《伤寒论》）。（共识建议）

常用中成药 

1）八珍颗粒（共识建议）

用法用量：开水冲服，一次 1 袋，一日 2 次。

主要成分为白芍、白术、川芎、当归、党参、茯苓、甘草、熟地黄，补益气血，可用于气血两亏，面色萎黄，食欲不振，四肢乏力，可用于胃癌术后患者。

2）十全大补口服液（共识建议）

用法用量：口服，一次 1ml，一日 2-3 次。

主要成分为党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芪、肉桂，温补气血，可用于气血两虚，面色苍白，气短心悸，头晕自汗，四肢不温，可用于胃癌术后患者。

3）复方斑蝥胶囊（共识建议）

用法用量：口服，一次 3 粒，一日 2 次。

由斑蝥、刺五加、半枝莲、黄芪、女贞子、山茱萸、人参、三棱、莪术、熊胆粉、甘草组成，可用于胃癌术后患者。

4）当归补血口服液（共识建议）

用法用量：口服，一次 10 毫升，一日 2 次。

5）参芪扶正注射液（B 级证据，强推荐）

用法用量：静脉滴注，一次 250 ml，一日 1 次，疗程 21 天；与化疗合用，化疗前 3 天开始使用，疗程与化疗同步结束。

主要成份为黄芪、党参，可用于胃癌术后治疗

13/  中医协同化疗

临床问题：中医治疗能否减轻胃癌化疗患者的消化道反应，改善骨髓抑制，增强免疫功能？

推荐意见：针对胃癌化疗患者，中医药协同胃癌化疗可减轻胃肠道反应、改善骨髓抑制、增强免疫功能、提高生活质量及生存率（B 级证据，强推荐）；针灸协同胃癌化疗可改善骨髓抑制、减轻消化道症状、缓解临床症状（C 级证据，强推荐）。

胃癌常见的化疗毒副作用有：骨髓抑制所致的白细胞、血小板减少和贫血症状；消化道毒性如恶心呕吐、食欲减退、腹泻、便秘、口腔溃疡等；肝毒性引起不同程度的肝细胞损害、胆汁淤积，出现血清丙氨酸氨基转移酶及胆红素升高、肝区隐痛等；神经末梢毒性反应所致的指端麻木，以及脱发现象。中医治疗的作用主要在于减轻化疗的毒副反应，改善临床症状。

辨证论治

1）胃失和降证：多见于化疗引起恶心呕吐，表现为呕吐食物、痰涎或水液，或干呕无物，进食即呕，胃痛饱胀，舌质淡红，苔薄白，脉细，可予橘皮竹茹汤（出自《金匮要略》）合旋覆代赭汤加减（出自《伤寒论》）。（共识建议）

2）脾虚湿盛证：多见于化疗所致的胃肠功能紊乱，表现为大便溏稀，或泻下如水，肠鸣漉漉，或完谷不化，腹部胀满，食欲不振，舌苔白腻，脉濡细，可予参苓白术散（出自《太平惠民和剂局方》）合胃苓汤加减（出自《普济方》）。（共识建议）

3）肝脾两伤证：多见于化疗引起的“药毒致损”，肝功能损害，表现为肝区隐痛，食欲减退，脘腹痞胀，或形体消瘦，肢软乏力，尿黄，舌苔薄白，脉细弦，可予归芍六君子汤（出自《笔花医镜》）合六味地黄丸加减（出自《景岳全书》）。（共识建议）

4）气虚血滞证：多见于化疗损及末梢神经，表现为手足指（趾）端麻木或胀痛，甚则握物失稳，指端爪甲色暗，或脱发明显，常伴面色萎黄、神疲乏力，苔白，舌质淡紫，脉细涩，可予黄芪桂枝五物汤加减（出自《金匮要略》）。（共识建议）

常用中成药 

1） 茯苓多糖口服液（共识建议）

用法用量：口服，一次 10ml，一日 3 次。

主要成分为茯苓，健脾益气，可用于放化疗脾胃气虚证者。

2）槐耳颗粒（共识建议）

用法用量：口服，一次 20g，一日 3 次。辅助治疗六周为一个疗程。

由槐耳清膏组成，可用于胃癌化疗患者。

3）参苓白术丸（共识建议）

用法用量：口服。一次 6g，一日 3 次。

由人参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、莲子、白扁豆、砂仁、桔梗、甘草组成，用于体倦乏力、食少便溏的化疗患者。

4）参一胶囊（B 级证据，强推荐）

用法用量：饭前空腹温开水口服，一次 2 粒，一日 2 次。8 周为 1 疗程。

主要成分为人参皂苷 Rg3，可配合胃癌化疗。

5）艾迪注射液（B 级证据，强推荐）

用法用量：静脉滴注，成人一次 50-100ml，加入 0.9%氧化钠注射液或 5%-10%葡萄糖注射液400-450ml 中，一日 1 次，与放、化疗合用时，疗程与放、化疗同步。

由斑蝥、人参、黄芪、刺五加组成，消瘀散结，可用于胃癌化疗患者。

14/  中医协同放疗

临床问题：中医治疗能否减轻胃癌放疗患者的相关不良反应？

推荐意见：针对胃癌放疗患者，中医治疗可减轻不良反应。（C 级证据，弱推荐）

随着放射技术的发展，对部分治疗有困难的进展性胃癌进行术前放疗，能使癌灶发生不同程度的退缩，放疗后 2 周行手术治疗能提高切除率，并能降低腹腔和血行转移率。对手术区有残留的肿瘤或可疑残留的进展期胃癌行术中放疗，可提高 5 年生存率。对术后肝内转移、胰腺转移进行局部放射可以缓解梗阻性黄疸和疼痛。放疗的毒副反应多以消化道症状为主，如食欲不振、恶心呕吐、全身不适等。放疗“伤津耗液”，用中医药滋阴清热，能够缓解病情，改善症状。

辨证论治

1）胃热阴伤证：多见于放射性胃炎引起的消化道症状，表现为胃脘灼热疼痛，尤以进食刺痛明显，口干 口苦，或恶心呕吐，大便秘结，或心下痞块，呕血便血，舌红少津，苔薄黄糙，脉细弦，可予沙参麦冬汤（出自《温病条辨》）合竹叶石膏汤加减（出自《伤寒论》）。（共识建议）

2）气阴两虚证：多见于胃癌放疗损伤气阴，影响消化功能，表现为胃脘隐痛，或有灼热，食欲不振，脘痞作胀，或乏力虚汗，口干欲饮，大便秘结，舌红少苔或有裂纹，脉细数，可予生脉散（出自《医学启源》）合益胃汤加减（出自《温病条辨》）。（共识建议）

常用中成药 

1）养阴生血合剂（共识建议）

用法用量：放射治疗前 3 天开始服用，放疗期间，在每次放射治疗前 1 小时服用，至放疗结束。

主要成分为地黄、黄芪、当归、玄参、麦冬、石斛、川芎，养阴清热，益气生血，可用于胃癌患者放射治疗时的辅助用药，有助于减轻患者白细胞下降，改善免疫功能。

2）贞芪扶正胶囊（共识建议）

用法用量：口服，一次 6 粒，一日 2 次。

主要成分黄芪、女贞子，补气养阴，可用于配合手术、放射治疗、化学治疗，促进正常功能的恢复。

3）健脾益肾颗粒（共识建议）

用法用量：口服，一次 10ml，一日 3 次。

主要成分为党参、枸杞子、女贞子、白术、菟丝子、盐补骨脂，可用于减轻肿瘤病人术后放、化疗副反应，提高机体免疫功能以及脾肾虚弱所引起的疾病。

4）康艾注射液（共识建议）

用法用量：缓慢静脉注射或滴注；一日 1-2 次，每日 40-60ml，用 5%葡萄糖或 0.9%生理盐水 250-500ml稀释后使用。30 天为一疗程。

主要成分为黄芪、人参、苦参素，益气扶正、增强机体免疫力，可用于胃癌放疗患者白细胞低下及减少症。

5）消癌平射液（C 级证据，弱推荐）

用法用量：肌内注射一次 2-4ml，一日 1-2 次；静脉滴注：用 5％或 10％葡萄糖注射液稀释后滴注，一次 20-100ml，一日 1 次。

主要成分为通关藤浸膏，可用于胃癌的放化疗的辅助治疗。

15/  中医缓解晚期胃癌合并证

临床问题：中医治疗能否延长晚期胃癌患者生存期、改善生活质量？

推荐意见：针对晚期胃癌患者，中药治疗可延长晚期胃癌患者生存期、改善生活质量（C 级证据，弱推荐）。

晚期胃癌肿瘤转移，正气虚衰，生存时间较短，目前缺乏有效的治疗手段。临床应避免过度治疗，中医宜以扶正为主，固本培元，争取“带瘤生存”，建议少用“以毒攻毒”，或苦寒“清热败毒”之品，免伤脾胃功能。下列几种常见并发症的中医药治疗方法，供临床参考使用。

15.1癌因性疲乏

临床问题：中医治疗能否改善胃癌患者的癌因性疲乏？

推荐意见：中药治疗可显著缓解中晚期胃癌合并癌因性疲乏（B 级证据，强推荐）

癌症引起的疲乏称为癌因性疲乏，与正常人的疲乏相比，其疲乏特点是发生快、程度重、持续时间长、充分休息后仍不能缓解。癌因性疲乏的治疗需要鼓励患者参加规律性的有氧活动，指导患者在活动中节约体力，也可考虑使用某种药物辅助治疗，积极控制疲乏症状。

中医虽无“癌因性疲乏”的称谓，但“疲乏”是中医临床常见症状，依据其虚弱、疲乏、抑郁等症状特点，可归属于“虚劳”、“虚损”、“劳倦”等病证范畴。

癌因性疲乏的核心是正气虚弱，以脾、肺、肝、肾虚弱为主，表现气血阴阳亏虚，脏腑功能失调的相应症状。根据“虚则补之，损者益之”的治则，治法宜扶持正气，恢复体能，以扶正为主，祛邪则处于次要位置。

辨证论治

1）气血两虚证：表现为神疲肢倦，少气懒言，语音低怯，眩晕失眠，自汗心悸，手足麻木，面白

无华，唇舌爪甲色淡，心悸气短，舌淡而嫩，脉沉细无力，可选人参养荣汤加减（出自《太平惠民和剂局方》）。（共识建议）

2）肝肾阴虚证：表现为神倦疲乏，头晕目眩，视物昏花，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，潮热，五心烦热，盗汗，筋脉拘急或疼痛，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，可选六味地黄丸（出自《小儿药证直决》）合一贯煎（出自《续名医类案》）合生脉散加减（出自《医学启源》）。（共识建议）

3）脾肾阳虚证：表现为神疲乏力，面色白，形寒肢冷，腰酸膝冷，腹部冷痛，或下利清谷，五更泄泻，或面浮肢肿，动则易汗，带下清稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉细，可选金匮肾气丸（出自《金匮要略》）或右归饮（出自《景岳全书》）。（共识建议）

4）肝脾不调证：表现为胸胁胀满，精神抑郁，食少纳呆，腹胀便溏，或腹痛欲泻，泻后痛减，或月经不调，心烦失眠，舌苔白或腻，脉细弦，可选逍遥散（《太平圣民和剂局方》）合香砂六君子汤加减（《古今名医方论》）。（共识建议）

常用中成药

1）八珍颗粒（共识建议）

用法用量：开水冲服，一次 1 袋，一日 2 次。

主要成分为白芍、白术、川芎、当归、党参、茯苓、甘草、熟地黄，补益气血，可用于气血两亏，面色萎黄，食欲不振，四肢乏力，可用于癌因性疲乏患者。

2）归脾丸（共识建议）

用法用量：用温开水或生姜汤送服，一次 9g，一日 3 次。

主要成分为党参、炒白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓、制远志、炒酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣（去核），可用于心脾两虚，气短心悸，肢倦乏力，食欲不振，可用于癌因性疲乏患者。

3）参一胶囊（B 级证据，强推荐）

用法用量：饭前空腹温开水口服，一次 2 粒，一日 2 次。8 周为 1 疗程。

主要成分为人参皂苷 Rg3，可改善气虚症状，提高机体免疫功能，可用于癌因性疲乏患者。

4）参芪扶正注射液（B 级证据，强推荐）

用法用量：静脉滴注，一次 250 ml，一日 1 次，疗程 21 天；与化疗合用，化疗前 3 天开始使用，疗程与化疗同步结束。

主要成份为黄芪、党参，可用于癌因性疲乏患者。

5）艾迪注射液（B 级证据，强推荐）

用法用量：静脉滴注，成人一次 50-100ml，加入 0.9%氧化钠注射液或 5%-10%葡萄糖注射液400-450ml 中，一日 1 次，与放、化疗合用时，疗程与放、化疗同步。

由斑蝥、人参、黄芪、刺五加组成，消瘀散结，可用于胃癌癌因性疲乏患者。

15.2 癌痛

临床问题：中医治疗能否改善胃癌患者的癌性疼痛？

推荐意见：中西医结合治疗癌痛可以提高镇痛疗效，改善癌痛患者生存质量，减少不良反应发生（C级证据，弱推荐）。针灸疗法联合三阶梯止痛药使用，镇痛起效时间更早、持续时间更长，有效率更高，疼痛和生活质量改善程度更好，吗啡用量、爆发痛次数、不良反应均更少（C 级证据，弱推荐）。穴位敷贴辅助止痛药治疗可以提高效果及安全性，改善患者生活质量（C 级证据，弱推荐）。

疼痛是癌症患者最常见的并发症之一，癌性疼痛严重影响患者的生活质量和日常工作。剧烈疼痛者常伴有情绪反应，包括恐惧、焦虑、紧张、不安、失眠等，控制疼痛有时甚至是患者迫在眉睫的唯一诉求。尽管近几年对三阶梯止痛原则的理解和评价有一定分歧，但是各种指南坚持“WHO 三阶梯癌痛治疗原则”基本没有改变，其基本原则依然是：提倡在全面评估癌痛的基础上根据患者疼痛的程度，按时、按阶梯给药，以控制慢性持续性疼痛、尽可能采用口服给药途径、治疗中注意个体化原则及注意具体细节等。

癌痛属中医“痛证”范畴，古代文献中就有与癌痛相关的记载，如《内经》所说：“大骨枯槁，大肉下陷，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈。”再如，《证治要诀》云：“痞积在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛。”其痛有“失荣”与“不通”的性质区别，辨证当根据寒热虚实、脏腑部位以及伴有症状，按标本缓急施治。

辨证论治

1）肝郁气滞证：表现以脘腹或胸胁胀痛为主，窜痛不定，时轻时重，情绪悲观忧郁，舌苔薄白，脉细弦，可予柴胡疏肝散加减（出自《医学统旨》）。（共识建议）

2）中虚胃寒证：表现以隐痛、钝痛居多，痛有定处，喜暖喜按，得嗳则缓，体虚形瘦，汗多，神疲，舌苔薄，舌质淡，脉细弱，可选黄芪建中汤加减（出自《金匮要略》）。（共识建议）

3）痰湿阻滞证：表现为痛而重着，伴有胸脘痞满，腹胀身困，头晕痰多，嗜睡，舌苔腻，脉滑，可选香砂平胃散加减（出自《中医方剂大辞典》）。（共识建议）

4）阳虚寒凝证：表现为疼痛较剧，形寒怕冷，得温则舒，骨节酸痛，痛处不移，舌苔白，脉紧，可予阳和汤加减（出自《外科全生集》）。（共识建议）

5）瘀血内阻证：表现为刺痛拒按，痛有定处，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉涩，可选失笑散（出自《太平惠民和剂局方》）合桃红四物汤加减（出自《医宗金鉴》）加减。（共识建议）

常用中成药

1）华蟾素胶囊（B 级证据，强推荐）

用法用量：口服，一次 3-4 粒，一日 3-4 次。

主要成分为干蟾皮提取物，解毒，消肿，止痛，可用于中晚期胃癌治疗。

2）西黄丸（共识建议）

用法用量：口服，一次 3g，一日 2 次。

主要成分为牛黄、人工麝香、醋乳香、醋没药，清热解毒，消肿散结，可用于癌痛。

3）复方斑蝥胶囊（共识建议）

用法用量：口服，一次 3 粒，一日 2 次。

由斑蝥、刺五加、半枝莲、黄芪、女贞子、山茱萸、人参、三棱、莪术、熊胆粉、甘草组成，可用于癌痛患者。

4）气滞胃痛颗粒（共识建议）

用法用量：开水冲服，一次 5g，一日 3 次。

主要成分为柴胡、醋延胡索、枳壳、醋香附、白芍、炙甘草，舒肝理气，和胃止痛，可用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛者。

5）复方苦参注射液（B 级证据，强推荐）

用法用量：肌肉注射，一次 2-4ml，一日 2 次，或静脉滴注，一次 20ml，用氯化钠注射液 200ml稀释后应用，一日 1 次。

主要成分为苦参、白土苓，清热利湿，凉血解毒，散结止痛，可用于癌肿疼痛、出血。

15.3 癌性发热

临床问题：中医治疗能否缓解胃癌患者的癌性发热症状？

推荐意见：中药治疗可显著缓解癌性发热（C 级证据，弱推荐）。

癌性发热多见于胃癌的中晚期，临床表现为低热、夜间与午后规律反复出现，而白细胞、中性粒细胞等一般处于正常范围，治疗多以物理降温、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等为主，短期效果明显，但长期作用有限，且存在恶心、呕吐等消化道不良反应。

癌性发热属于中医“内伤发热”的范畴，以脏腑机能亏虚，气血阴阳失调为基本病机。《素问·调经论》记载：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”

癌性发热为肿瘤本身所致，在治疗肿瘤的同时，中医以辨证退热为主，据证候、病机的不同分别采用相应治法。

辨证论治

1）气虚发热证：表现为发热可因体虚或劳累后发作或加剧，症如倦怠乏力，气短懒言，自汗，舌质淡，苔薄白，脉细弱，可予补中益气汤加减（出自《内外伤辨惑论》）。（共识建议）

2）血虚发热证：表现以低热为多，头晕眼花，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱，可选归脾汤加减（出自《正体类要》）。（共识建议）

3）阴虚发热证：表现为午后潮热，或夜间发热，手足心热，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少或无苔，脉细数，可选青蒿鳖甲汤加减（出自《温病条辨》）。（共识建议）

4）气郁发热证：表现为低热或潮热，热势受情绪影响而有波动，胁肋胀满，易烦躁易怒，口干而苦，舌红，苔黄，脉弦数，可选丹栀逍遥散加减（出自《内科摘要》）。（共识建议）

5）痰湿郁热证：表现为低热，午后热甚，胸闷脘痞，渴不欲饮，不思纳谷，大便黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数，可选黄连温胆汤加减（出自《六因条辨》）。（共识建议）

6）血瘀发热证：表现为午后或夜晚发热，口干咽燥，痛有定处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩，可予血府逐瘀汤加减（出自《医林改错》）。（共识建议）

常用中成药 

1）补中益气丸（共识建议）

用法用量：口服，小蜜丸一次 9g，大蜜丸一次 1 丸，一日 2-3 次。

主要成分为黄芪（蜜炙）、党参、甘草（蜜炙）、白术（炒）、当归、升麻、柴胡、陈皮，可用于可用于癌性发热患者。

2）小柴胡颗粒（共识建议）

用法用量：开水冲服，一次 1-2 袋，一日 3 次。

由柴胡、姜半夏、黄芩、党参、甘草、生姜、大枣组成，可用于可用于癌性发热患者。

3）归脾丸（共识建议）

用法用量：用温开水或生姜汤送服，一次 9g，一日 3 次。

主要成分为党参、炒白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓、制远志、炒酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣，可用于心脾两虚，气短心悸，可用于癌性发热患者。

4）新癀片（共识建议）

用法用量：用温开水或生姜汤送服，一次 9g，一日 3 次。

主要成分为肿节风、三七、人工牛黄、肖梵天花、珍珠层粉、水牛角浓缩粉、红曲、吲哚美辛，可用于热毒瘀血所致的疼痛、发热等症。

5）痰热清注射液（C 级证据，弱推荐）

用法用量：成人一般一次 20ml，重症患者一次可用 40ml，加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 250-500ml，静脉注射，控制滴数每分钟不超过 60 滴，一日 1 次。

由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘组成，可用于癌性发热患者。

16/  胃癌的康复调养

康复护理贯穿于肿瘤治疗的全过程，中医以辨证康复为主，包括精神心理、营养膳食和运动锻炼。

胃癌患者的精神心理异常会对生理病理及治疗产生较大影响，通过相应的措施缓解精神压力，减轻心理痛苦至关重要。《黄帝内经》提出精神疏导法，即：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”通过说理分析，开导安慰，使患者了解病情，树立信心，消除病人的焦虑、苦闷、紧张等心理，更好地配合治疗。

胃癌由于发病部位特殊，其营养不良较其他肿瘤更为严重。平衡饮食对肿瘤患者康复有益，蛋白质、脂肪、淀粉、维生素、矿物质及微量元素等均应合理搭配。中医食疗对胃癌不同阶段的营养调摄有益。根据《内经》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的原则，胃癌术后气短乏力、形体消瘦、食欲减退者，以甘温益气之品为主；放疗后阴津受损者，以酸甘化阴之味为主。食物品种可根据患者的食欲和体质不同而科学选配，保证营养的摄入。饮食宜“软、烂、慢、热”，不强调过分忌口，注意营养均衡。

适当的运动锻炼对胃癌康复有益，运动能够提高生活质量，改善生理功能，缓解心理压力，减轻相关癌因性疲乏。中医运动疗法的基本原则是“劳而不使极”，“动中有静，动静结合”。其掌握的方法是“微微出汗而不喘”，不追求过度运动而消耗体能。运动的强弱、时间长短，常因人而异，遵循循序渐进的方式。通过适度的运动，使百脉通畅、气血调和，进而使五脏六腑安定。中医的传统运动方法如太极拳、八段锦、五禽戏以及气功等，均适合胃癌病人的运动锻炼。

17/  临床疗效评价

总生存期（Overall Survival，OS）：从随机化开始至（因任何原因）死亡的时间。

无病生存期（Disease Free Survival，DFS）：从随机化开始至疾病复发或（因任何原因）死亡之间的时间。

无进展生存期（Progression Free Survival，PFS）：从随机化开始到肿瘤发生（任何方面）进展或（因任何原因）死亡之间的时间。

进展时间（Time To Progression，TTP）：从随机化开始到肿瘤发生（任何方面）进展的时间。

治疗失效时间（Time To Failure，TTF）：由随机化开始至退出试验，退出原因可能是患者拒绝、疾病进展、患者死亡、不良事件等。

18/  诊疗流程图

胃癌中西医结合诊疗日益受到临床重视，成为肿瘤综合诊治的重要组成部分。由于肿瘤难治难愈，特别是术后复发转移、放化疗的毒副作用、以及晚期胃癌的合并症等，是目前临床面对的难点问题，也是中西医结合和医学研究的重要切入点。随着研究的深入和认识经验的积累，中西医结合工作正在不断深化和发展。尽管本指南凝聚了国内众多中西医结合胃癌专家的经验与智慧，但在编写过程中难免存在不足与疏漏，其科学性、实用性仍旧需要在实践中不断验证和继续完善。希望各位同行在应用过程中提出问题和建议，不断积累新的证据，便于进一步修改参用。