张仲景肾着汤的临床应用

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤方（亦名肾着汤）：

甘草（二两），干姜（四两），茯苓（四两），白术（二两）。上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

《金匮要略心典》有注：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也。小便自利，寒在下也。饮食如故，胃无病也，故曰病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”

（注：燠yù，暖、热）协本方燠土以胜水之诣，及苓术之甘淡，印证于临床之中，与读者分享。

应  用

01湿困下焦

干地黄散，出自《备急千金要方》卷十九，名见《圣济总录》卷五十一。

组成：生干地黄、苁蓉、白术、巴戟天、麦门冬、茯苓、甘草、牛膝、五味子、杜仲、车前子、干姜。

主治：肾气虚寒，阴痿，腰脊痛，身重缓弱，言音混浊，阳气顿绝。

方解：《千金方衍义》解：此以肾气不能流布中外而腰痛身重，阴痿阳绝，故用地黄、牛膝、五味滋阴，苁蓉、巴戟、杜仲助阳，干姜、白术、甘草固本，麦冬、茯苓、车前治标，滋培气化以资通调之力。愚解：本方君以干地黄、巴戟天、苁蓉、五味子、麦冬大补命门以筑根本；臣以肾着汤以解下焦之湿困；佐以牛膝、杜仲入下焦以除湿痹，使以车前子以助膀胱之气化。子和云，小肠结热血脉燥、膀胱结热津液涸。干地黄祛小肠之热、车前子袪膀胱热；五味、麦冬助肺化赤；牛膝引血下行，而行男女之用。《玄隐遗秘》有云：湿气下亲病男女不用。愚临床上多用于肾亏湿困而阳痿者，对同属此病因病机的女性不感者亦大效。

案  例

某女 ，45 岁，8 年顽固性腿水肿，经我一段时间的治疗后有极大的改善，但经期前后依然水肿。近几个月月经推迟、行血不畅并三天基本血净。

刻下，腰沉重、眼浮肿、腿肿，月经延迟三天未至。脉细、水象。前医皆温阳利水之品不效，思索良久……

书方：干姜15g、茯苓30g、生白术30g、炙甘草10g、地黄50g、炙苁蓉10g、巴戟天10g、五味子10g、杜仲10g、麦冬30g、牛膝30g、车前子6g，七付。

此案心得：药后隔天经水至，血行畅，经行五天，服讫浮肿腿肿全消。嘱每月，经前、经期、经后，服此方半月，持续几个月，随访效佳。此方中重用麦冬、牛膝。此二味麦冬开膻中、牛膝引血下行。重用地黄逐血痹，重用肾着温脾化湿助车前子以利水。其本还在大补肾气，《石室秘录·失治法》陈士铎云：见利水而水益多者，补肾为先；见散邪而邪益盛者，助正为急。

02湿困中焦

案  例

一老太，口干三年、晚上尤重，深受其苦而求诊。

一诊：黄芪65g、当归15g、肉桂35g、白芍20g、炙甘草10g、生旱半夏50g、附子10g、党参15g、生姜50g、大枣50g，加味麦冬地黄三付，药后似效非效。

二诊：上方去地麦加干姜15g、茯苓30g、生白术30g，三付，药后满口津液，愈。

注：上方乃《千金方》深师大建中汤。中焦湿阻津液不能上承。
按语：前日偶翻《千金方》至卷第三，见〈内补黄芪汤〉药物结构与上方相似，并与大家分享。

内补黄芪汤：

黄芪、当归、肉桂、白芍、炙甘草、半夏、人参、干姜、大枣（只缺一附子）

麦冬、地黄、远志、五味子

（干姜）、茯苓、白术、（炙甘草）、泽泻

注：若有兴趣者，可自行查找药量及主治。

03湿困带脉

案  例

女，40岁，刻下打嗝3天而求诊。

脉诊：右关尺沉、紧。

关沉紧乃胃寒胃气不降、尺沉紧则应腰痛，问诊果然如折。左右寸脉均不及位，左右尺皆脉长。山西名医刘绍武先生总结此为覆脉，即左右脉皆下陷。本应开深师大茱萸丸、升阳益胃汤等方，但刻下苦打嗝，应急暂用一方如下：

干姜20g、茯苓45g、生白术45g、炙甘草15g、人参须30g、吴茱萸15g、韭子15g、公丁香5g，三付。

药后复诊，嗝已平息、腰不痛。左右寸脉竞及位，惊讶片刻方悟：带脉湿困而不束，带不束则竖着诸脉升降不逮。医患皆大欢喜！