针灸介入时机对炎性反应的影响

临床中各类炎性反应几乎贯穿了疾病发生、发展的各个重要环节，但由于机体在炎性反应发生过程中免疫反应的不确定性，如何实现有效干预及免疫调控成为诸多学者所关注的问题。随着近年来针灸抗炎机制研究的不断深入，越来越多的研究表明针灸及其所代表的体表干预技术在免疫介导、免疫网络调控及免疫平衡方面发挥着重要作用。

尽管目前围绕针灸抗炎在免疫信号调节及神经网络调控方面开展了众多深入而细致的研究，但其多聚焦于静态的结局因果效应分析。而致炎因子与免疫应答之间是一个持续的动态过程，其二者之间的平衡决定了机体的临床发展轨迹。因此，针对炎性反应的动态性特征（不确定性），传统的“抗炎”干预思路则显得捉襟见肘。基于此，笔者认为发挥针灸等非药物体表干预手段在炎性反应发展过程中的拒止作用，需要寻找一个恰当的“介入时机”，这便是针灸“撬动”炎性反应发展进程的不可忽视的切入点与重要环节。因此，本文试图以炎性反应动态性特征为切入点，引入体表干预“介入时机”的理念，探讨“介入时机”在针灸抗炎中的潜在意义，以期抛砖引玉，为后续针灸体表干预体系的构建奠定理论基础。

1　针灸免疫调节研究与炎性反应的动态特征

研究表明针灸具有明确的免疫调节能力，可通过激活迷走神经-肾上腺通路，驱动肾上腺释放儿茶酚胺类物质，从而达到抑制促炎因子释放的抗炎目的。此外，研究显示针灸对单核/巨噬细胞、粒细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞及各种补体、细胞因子等免疫因子，具有双向、整体调节作用，可调控Ｔ淋巴细胞不同亚群的分化，双向调节B淋巴细胞生成的免疫球蛋白等抗体的表达。同时，刮痧被证实能明显降低中暑大鼠血清白细胞介素（IL）-1、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、碱性磷酸酶等炎性因子及细胞损伤因子含量。另有研究显示刮痧可以提高正常大鼠血清IL-1和IL-6含量。

现代针灸抗炎的机制研究多着眼于针灸对自主神经功能的调控作用或是观察针灸效应所产生的内源性抗炎物质，其科学本质更类似于现代药物的机制研究，是针对以临床效应为结局导向的静态分析。但炎性反应并非简单的静态因果逻辑，在很多时候甚至存在着瀑布式的级联反应动态过程（如细胞因子风暴），只有将炎性反应干预效应放在时间轴上开展相关分析才能真正把握炎性免疫调控的核心。

众所周知，炎性反应源于机体对各类免疫原性物质的特有反应，其中作为免疫应答首要环节的固有免疫具有重要意义。在巨噬细胞等非特异性免疫应答启动的同时，各类各级细胞因子及抗原递呈细胞发挥了免疫信号的逐级传递作用，这时一个复杂的程序性免疫调控网络就开始形成。倘若能通过针灸等体表干预手段影响这个过程，那么选择合适的“介入时机”则能直接决定机体的临床发展轨迹。

因此，将针灸抗炎临床研究的关注点转向针灸干预时机的选择，通过对炎性反应动态过程的规律性分析，精准把握干预时机及干预手段，发挥拒止炎性反应发展的作用，就有可能真正实现从“针灸抗炎”走向“针灸控炎”。

2　传统典籍中关于针灸“介入时机”的探讨

2.1　干预时机与时间针灸学

时间因素在针灸学科中并非少有提及，作为针灸处方中腧穴、疗法、操作、时间的四大要素之一，早在《灵枢·卫气行》中便有“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”之说。另外，“因时制宜”作为针灸关键治疗原则之一，同样强调时间因素应始终贯穿整个针灸诊疗过程，大致总结为时间因素对针灸介入时机、取穴施术、留针与出针等环节的影响。《内经》更是基于“天人合一”思想提出了时间针灸学概念，强调人的生理、病理、预后等均受日月星辰、四时阴阳的影响，在近千年的发展过程中也逐步形成了子午流注针法、灵龟八法、脏气法时等干预方法。但由于受到时代背景的影响，古人对针灸“介入时机”的认识囿于研究手段及科技水平的限制，无法实现客观化的阐述，而显得愈加神秘。

不同于建立在天人同象哲学观下的“子午流注”针法，现代研究对于针灸“介入时机”的认识，通过强调疾病动态病理变化过程，并运用“反转化”思路利用现代科学技术优势，基于临床现象，直观、准确地完成对针灸现代科学的描述。而将历代发展至今针灸对“介入时机”认知中过于主观化的内容逐一剔除，也是现代针灸“介入时机”相关研究中的重要任务之一。

2.2　古籍中针灸抗炎“介入时机”的溯源及反思

炎性反应不是某个特定的疾病，它属于一种生理和病理过程，且与许多疾病都密切相关。传统医学中虽无“炎性反应”的称谓，但根据炎性反应病理机制可知霍乱、痈疽、痹证、痢疾等一系列病证都具有炎性反应的特征。回溯历史不难发现，针灸等体表干预方式早已广泛应用于炎性反应相关疾病的治疗。如晋代《神仙遗论》云“痈疽初发并宜灸，脓成宜针，出脓之后，人必生之”，明确指出分别在痈疽初起或脓成时，应用灸法或针法，可使脓出人愈；又如清代林佩琴《类证治裁》中记载疙瘩瘟治法“发块如瘤，遍身流走，旦发夕死……急用三棱针刺，入委中三分，出血”，明确指出，三棱针放血亦可治疗腺鼠疫相关的烈性感染性疾病。可见历代以来，针刺、放血、艾灸、刮痧等体表干预疗法在炎性反应相关疾病中都发挥了独特的作用。

从“脓成宜针”“急用三棱针刺”“宜早为发散”等表述中不难看出，历代医家在应用针灸抗炎时尤其强调基于疾病的“变化过程”，注重对介入时机的把握，同样的干预方法若在不恰当的时机介入，则无法达到预期的疗效，甚至适得其反。正如《神仙遗论》中提到“凡患初起一二日，十灸可十活；三四日，十灸可七活；至五日、六日，十灸三四活；过六日便不可灸矣”，虽然其中“一日”“五日”等不应当看成固定的期限，但可以清晰地看到施治的介入时机与预后密切相关。

值得注意的是，回溯针灸古籍，古人在大量临床实践中仍然极为重视炎性反应的“动态变化”对刺激方式及时机的影响。因此，我们尊重古人对时间针灸提出的干预思路，但溯本求源绝非泥古不化，相反更应该去反思现代针灸抗炎的生物学效应与临床表现的关系，才能更好地服务于临床。而炎性反应是个动态变化过程，其连接着针灸干预体系时间轴中最为关键的“介入时机”，不仅是针灸临床干预的核心，也将是针灸抗炎基础研究向临床转化研究的关键切入点。

3　针灸抗炎的介入时机与体表干预体系构建

研究显示，对针刺麻醉患者而言，针刺应用越早术后感染率越低，术前预针刺可有效预防炎性反应的发生与发展，炎性反应已形成后针刺可以减轻炎性反应的扩展，但过晚的针刺干预则疗效显著下降。另有研究显示针灸疗法在周围性面瘫急性期介入优于在非急性期介入，可达到促进疾病的痊愈和缩短疗程、减少后遗症发生的作用。此外，电针可以提高炎性反应相关血管性痴呆小鼠的学习记忆能力，且造模后期电针干预效果更好。

尽管现代科学方法和手段给针灸抗炎的作用机制提供了有力的证据，但其临床研究仍建立在对“疾病—干预”的传统思维模式上，即沿循传统的药理机制研究模式，关注靶器官或效应途径的分子生物学改变。该研究模式虽阐明了部分作用机制，但并未真正将炎性反应的“动态性”特点纳入针灸抗炎介入时机的研究中，故对推动临床干预效力提升的能力有限。其问题的核心在于，针灸效应虽然是通过穴位的局部刺激，但其调控途径是多通路、多靶点的系统行为。因此，尽管其在精准性上无法与结合分子生物学等现代研究手段设计的具有靶向性特点的药物干预相媲美，但多种体表干预手段（如针刺、刮痧、放血等）间存在着系统性干预的优势，即在合适的介入时间与适宜刺激的前提下，将针刺、刮痧、放血等干预手段进行有机组合将有可能实现对疾病的有效干预。如果说现代抗炎药物研发是基于实验室精准设计下的靶向干预，那么针灸体表干预手段则是多靶点、多信号的系统性临床效应。倘若能将孤立的某个时间的针灸抗炎效应整合在“动态变化”的炎性反应过程中，通过对介入时机、适宜刺激参数等系统干预因素的优化，将弥补其精准性的不足，从而提高针灸抗炎的临床疗效。

因此，笔者提出针灸抗炎的“过程—干预”理念，通过基于“介入时机”的针灸体表干预体系构建，设计了3条研究思路。见图1。

其一，沿循“疾病—干预”的思路，以疾病为研究对象，根据炎性反应的不同阶段寻找不同介入时机，通过相关炎性反应因子表达的差异揭示针刺抗炎作用的机制及途径，该思路也是目前最常见的研究模式。

其二则根据“过程—干预”的理念，注重介入时间对机体自身调节能力的影响，研究针灸体表干预疗法的不同介入时机，对炎性反应程序性发展的影响，探索影响其抗炎效应差异的因素，寻找对机体自身恢复有利的介入时间窗。

其三则将针灸体表干预疗法自身视为机体炎性反应的一部分，观察不同“炎性反应”之间的相关性，一方面将各类针灸体表干预效应视作“炎性反应化”的手段，观察针刺、刮痧、放血等体表刺激技术的局部炎性反应指标，寻找不同“炎性反应效应”之间的系统性影响。

各类针灸体表干预手段本质上是一个具有完整系统结构的有机整体。因此，面对炎性反应，不仅应关注不同疾病视角下的干预效应，同时更应注重时间轴下的疾病动态发展过程。如果说单一的针灸体表干预方式是临床综合干预体系之下的独立子体系，那么针灸抗炎的临床效应研究则应高屋建瓴地站在生命科学的动态变化视角下，以更宏观、更接近临床的角度加以探索。正如何伟等所指出，针灸抗炎效应研究需要关注炎性反应的不同时期是如何通过躯体激活迷走和交感神经等通路来发挥作用的，以及是否依赖于穴位选择、刺激方式等，这将是针灸基础向临床转化研究的方向。

4　从炎性反应动态性特征到“关键因子耗竭”假说

炎性反应是一把双刃剑，其本身属于机体自然防御生理现象，但过度炎性反应又常出现促炎细胞因子、趋化因子的极度升高，即“细胞因子风暴”（CS），又称“细胞因子瀑布级联”，其属于一种失控的全身系统性炎性反应，最终会对自身组织造成攻击伤害，导致机体多脏器衰竭甚至死亡。研究表明，CS中活化的免疫细胞会释放大量如IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α、干扰素-β等促炎细胞因子和趋化因子，其中包括启动因子TNF-α、信号放大因子IL-6等，从而刺激巨噬细胞、树突状细胞等活化释放更多的细胞因子，并通过这种级联放大反应不断自我放大而造成免疫网络失衡，最终导致CS的启动。而CS也是本次新型冠状病毒感染患者病情迅速恶化甚至死亡的重要原因。有学者推测针刺可能对“炎性反应风暴”起到一定的截断干预作用，从而对新型冠状病毒感染患者起到一定的治疗效果。另有研究者指出针灸可通过体表局部损伤从而引起抗损伤小网络，进一步通过神经、体液等途径与免疫反应相交互，继而引起机体整体调节的大网络。

因此，笔者基于CS发生发展过程，结合炎性动态性特征下的针灸介入时机，提出针灸干预炎性反应过程中存在着“关键因子耗竭”假说。该假说推测刮痧、放血等针灸体表干预手段可能通过导致体表局部损伤，从而在炎性反应早期实现募集并消耗CS中CS前驱因子（如启动因子TNF-α、促炎因子IL-6等），使产生CS所需“关键因子”无法持续上升并累积到达所需阈值，从而达到阻断或延缓CS发生的目的。

“关键因子耗竭”假说非传统意义上的炎性反应对抗机制，该研究思路是将针刺等体表干预手段视为炎性反应调控的重要环节，探讨针刺介入时机与炎性反应动态发展的相关性，可能为针刺实验研究向临床实践的转化研究提供一条新的思路。