炙甘草汤治的是“心”，还是“脾胃”
炙甘草汤证及方，首见仲景《伤寒论· 辨太阳病脉证并治》第177条，其曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 而炙甘草汤以复血脉为功，故又称“复脉汤” ，其沿用至今，是治疗“心动悸” 、“脉结代” 的重要方剂之一。条文虽首冠“伤寒” 二字，实则不论外感或内伤，只要临证见“心动悸” 、“脉结代” ，均可用之。
炙甘草汤为治心动悸脉结代首选方
本方气血双补，阴阳两调，其主方脉络亦符合心脏病理、生理特性，临床上若能执其要道，实可收鬼斧神工之效。
心主血脉功能的正常，有赖于人体阳气的充沛、阴血的充盈和脉道的通畅。心律失常病证的发生亦多是由于阴血亏损、阳气虚衰所致。炙甘草汤方中以生地黄、麦门冬、大枣、麻仁、阿胶滋阴养血；以炙甘草、人参、桂枝、生姜、清酒益气通阳复脉。
其中《名医别录》载炙甘草能“通经脉利血气” ;《神农本草经》载生地黄能“逐血痹” ，《名医别录》则认为其能“通血脉”；麦门冬在《神农本草经》中主“胃络脉绝” ，其中“胃络” 为胃之大络，名虚里，“脉绝” 指虚里脉不连续，有间歇状，故《珍珠囊》谓麦门冬能“生脉保神” ，以使脉搏跳动规律，流畅有神。
全方共奏补血滋阴，益气温阳之功，可使脉道通畅，施之临床，效如桴鼓。难怪清代喻嘉言会这样评价炙甘草汤：“此仲景伤寒门，治邪少虚多，脉结代之圣方也” 。后世法历代医家运用炙甘草汤之经验，以炙甘草汤治疗心气虚所导致的脉弱无力，并同时伴见的脉结代、心动悸等证。
历代医家所持的不同观点汗牛充栋
炙甘草汤为仲景千古名方，是《伤寒论》中为数不多的以滋阴为主的方剂。传统观念认为，炙甘草汤具有养心气、益心血、滋心阴、通心脉之功，但考历代医家之论却不局限于此。因此，有必要对炙甘草汤阐幽发微，进行重新认识。
如：柯琴认为，该方以生地为君，麦冬为臣，大剂峻补真阴，开后学滋阴一路，将该方视为滋阴之剂，并将其归入厥阴经方药，其曰：“出补阴制阳之路，以开后学滋阴一法” 。丹波元简认为，心动悸脉结代专主甘草，乃取乎通经脉，利血气，此所以命方炙甘草汤也，将该方视为通利血脉之剂。
此方同时见于《金匮要略· 血痹虚痨病脉证并治第六》与《千金翼方》谓其“治虚痨不足。汗出而闷，脉结代，行动如常，不出百日，危急者十一日死” 。《外台秘要》也载有本方：“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”。《宝鉴》用治呃逆。张锡纯更是直接指出：“炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。”
综上可见，若仅将本方局限于补心复脉，则大失仲景之原义。故于临床当灵活看待，弄清楚炙甘草汤的组方脉络和治疗根本，可扩大炙甘草汤的临床运用范围。本方为桂枝汤加减而来，其正如徐灵胎所言：“小柴胡与桂枝二方，用处极多，能深求其义，则变法心生矣。”
从“损其心者调其荣卫”识炙甘草汤炙甘草汤以桂枝汤加减化裁而成，桂枝汤为温运脾阳、调和营卫之剂，其治疗原则符合《难经·十四难》“损其心者，调其荣卫” 之旨。
《素问· 痹论篇》日：“荣者，水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑。卫者，水谷之悍气也，其气悍疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹” 。
《灵枢· 营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故得独行于经隧，命日营气” 。“营气者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉” 。《灵枢· 邪客》谓：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血” 。《灵枢· 营卫生会》又日：“营在脉中，卫在脉外” 。“营气衰少而卫气内伐” 。
由以上可知，营卫均来自水谷精微，且营行脉内，卫行脉外，二者相辅相成，营气衰少则卫气内伐，营气不通则卫不独行。心脏受损，心气亏乏，无力鼓动营血正常运行，营气就不能正常地贯五脏，络六腑；卫气便不能正常地温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合，五脏六腑亦就不能得到营卫的充分濡养、温煦。此损其心者，调其营卫之理。
本方立法在“脾胃”
调和营卫之法确实在相当程度上揭示了炙甘草汤的立方本意，也从理论的角度清晰的指出，炙甘草汤的治疗重点不在于直接针对“ 心” ，而在于通过调和营卫，间接的改善心脏的功能。然营卫者，何也？营卫者，气血也。气血者，脾胃之所生也。故损其心者，固在调和营卫，但却治在脾胃。
从炙甘草汤处方组成分析：桂枝，内则能扶助脾阳，资其生化之源，外则解表，除寒湿之邪。张寿颐说：“桂枝即肉桂之枝，柔嫩细条，芬芳馥郁。轻扬升散⋯ ⋯ 立中洲之阳气，疗脾胃虚缓而腹疼。” 成无己谓：“生姜味辛甘，专行脾之津液而和营卫，药中用之，不独专于发散也。” 人参性昧甘、微苦，温。入脾、肺经。《本经》曰：“主补五脏” 。《本草正》日：“人参，气虚血虚俱能补。” 炙甘草味甘，性平。入脾胃肺经。《本草正义》云：“甘草大甘，其功止在补土。《本经》所叙皆是也。” 大枣味甘而性温，人脾胃经。《名医别录》载：“补中益气” 。综上，无一不是中焦脾胃之药，脾胃功能正常，则可使阿胶、生地等阴柔之药得化，加上清酒之辛热，可温通血脉，以行药力而使气旺血足，不仅能使心脏得养，心悸、脉结代得平，而且能使全身其余虚损之脏腑得养。脾胃者，气血生化之源也。气血的不足，均应责之于脾胃，故炙甘草汤其治不在“心” ，亦不在“调和营卫” ，而在乎“脾胃” 。
而尤在泾更是明确的提出：“ 此( 炙甘草汤) 又扩建中之制，为阴阳并调之法如此。” 可见，炙甘草汤是在小建中汤基础上的进一步扩展，其不离建中之旨，融阴阳并调为一炉，境界之高绝，古今方剂未可得见，且方从重用养血之芍药，变为麦冬、生地等生津之品，其力更专上行，建中之效亦甚。
综上所述，根据气血生化理论及炙甘草汤证的病机，揭示了炙甘草汤治疗五脏气血不足、血脉不充的病理机制。所以，宗《难经· 十四难》“损其心者，调其荣卫”之旨，其立方本意乃健脾，补益气血，一方面脾胃健运，能使五脏气充，以助血运之力；另一方面脾胃健运，能使阴药化营而血脉充盈。如此使血脉复常，营气得行，卫气得通，全身功能正常。《绛雪园古方选注》认为本方“ 第味药不从心肺，而主乎肝脾” ，《外台秘要》用该方治肺痿，《千金翼方》用该方治虚劳，均佐证了炙甘草汤的立方本意。唯临床运用它，不可拘泥于仲景原方，宜根据临床具体情况加以调整，方可窥其要道，而能烂熟于胸矣。
病案举例
郑某，男，66岁。2004年5月14日初诊。患者长期脾胃功能不佳，近日全身不适，每至夜晚10时左右，全身有明显下沉感，如濒死。
刻诊：面色萎黄，口唇淡黯，少气懒言，语声较低。大便时干时稀，或先干后溏。平日不汗出，唯每觉身有下沉感时冷汗出，尺肤欠温，时心累。心电图示：ST段轻微下移，余皆正常。胃脘部隐隐作痛，纳眠差。口不干，晨起时口苦。舌质淡胖偏黯，苔薄腻水滑，舌体边有齿印。脉缓，两寸沉取无力。
证属脾胃虚弱，气血不足，以炙甘草汤加减治之。处方：炙甘草30g，桂枝10g，潞党参20g，干姜10g，麦冬10g，生地10g，玉竹10g，阿胶( 烊化) 10g，牡蛎20g，生麦芽30g，茵陈20g，云茯苓10g。
6剂后，病情有较大好转。全身下沉症状减轻，身觉下沉时，已不冷汗出，大便恢复正常，脉亦较前有力。
后仍以炙甘草汤加减治疗，唯加强健脾除湿之力，在上方基础上加白术20g，茯苓加量至20g，另加川芎、苦养头活血止痛。调理1月余而愈，随访未有复发，唯10月中旬时，因感冒曾来复诊。
按：患者长期脾胃功能不佳，则气血生化乏源，气血不足，血不足则不能濡养皮肤、肌肉，故面色萎黄，口唇淡黯；气不足则脏腑组织功能减退，故少气懒言、语声低微。中焦之气不足而下陷。且亥、子、丑3个时辰为太阴主时，故晚上10时左右全身感觉下沉，气不足不能固密玄府，故令冷汗出。大便时干时稀，或先干后溏，为脾虚大便的特征表现，尺肤欠温，亦是脾阳不足之征。肝血不足，不能摄纳入阴之阳，阳不入阴，故失眠；全身气血不足，不能充盈血脉，血流缓慢，故舌淡黯；脾虚不能运化水湿，湿盛则苔腻水滑，边有齿印；气血不足，不能充盈脉道，故脉无力。
按常理本证宜用八珍汤治疗，气血双补。但炙甘草汤中有生姜( 此病案中易生姜为干姜以加强温中之力) 、桂枝助脾胃运升之药，配以诸药，则有画龙点晴之妙；其中阿胶、生地、麦冬等阴柔之品得桂、姜之运化，宛如滔滔江水奔腾全身，实为妙哉，实非八珍之流所能比。笔者在临床每遇此类病例，皆以炙甘草汤加减治之，均能获立竿之效。药到病除。
综上，笔者于炙甘草汤提出两点愚见：
其一、从“损其心者，调其荣卫” 角度认识炙甘草汤的临床证治，应以“脾胃” 为中心。五脏的虚损，均需从调补脾胃入手，方可窥得炙甘草汤之奥妙。
其二、炙甘草汤处方中，重点在炙甘草、参、桂、姜、胶、冬等药，而枣、地的滋腻之性，应结合临床取舍用之。麻仁为润肠通便之药，大便于则可用之，不干则不用，可加玉竹、五味子等代替。
