小儿顿咳从肝论治
顿咳是小儿常见的呼吸道传染病之一，以阵发性痉挛性剧烈咳嗽为特征，因其“最难速愈，必待百日后可全”（《治验·顿嗽》），故又称百日咳。临床一般多从肺治，但疗效欠著。
笔者根据《内经》“五脏六腑皆令人咳”的理论，细析其见证，考虑与肝有着密切的关系，故从肝论治立方，取得了满意的疗效。谨将个人体会及临床疗效介绍于下。
其感在肺，其病在肝
顿咳系感受风热时邪为患，虽肺先受邪而证多系肝：
1.发病季节
顿咳多在春季农历三、四月份发病，《素问·咳论》曰：
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……五脏各以其时受病，非其时各传以与之……乘春则肝先受之。”
三月正应肝气。
2.临床见证
顿咳初感，始见微热恶风，咳嗽流涕，继则咳嗽加剧。
“从少腹下逆上而咳，连咳数十声，少住又作，甚或咳发必呕，牵制两胁”（《本草纲目拾遗》）
阵咳发作时，两手握拳随咳而挛动不止，弓背弯腰，满面红赤，颈脉怒张，涕泪交迸，呕吐痰涎、胃内乳食及胆汁，最后发出一鸡鸣样回吼声，其咳方暂止，甚者抽风昏厥，窒息气闭。
“咳之至久，面目浮肿，或目如拳伤，或咳血，或鼻衄”（《治验·顿嗽》）。
阵咳之后身疲无力，蹲之久不能立，大儿童自诉胁腹作痛。
从上述见证分析，握拳挛动、弓背弯腰、抽风昏厥皆属风动之状，
“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论》）
“肝气通于目”（《灵枢·脉度》）
“肝藏血”（《素问·调经论》）
肝气上迫，肝液上涌则为泪；肝血上逆则面赤而颈脉怒张；肝火伤及目络则目睛充血；肝火灼伤肺络则咯血、鼻衄。咳引两胁作痛为肝咳之征， 《素问·咳论》曰：
“肝咳之状，咳则两胁下痛”, “肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”
肝气犯胃，胃气上逆则为呕，肝病及胆则呕吐胆汁。
3.发作特点
顿咳发作的另一个特点是，午后至半夜为重，半夜后至午前发作明显减少。这与《内经》总结的肝病盛衰规律相符。《素问·脏气法时论》曰：
“肝病者，平且慧，下晡甚，夜半静”。
下晡为午后四、五点钟，夜半为子时，指半夜以后逐渐转为平静。
4.病愈规律
顿咳多在三月起病，而痊愈则多在六月，这也与
“病在肝，愈于夏”（《素问·脏气法时论》）
的观察相一致。
以上可以看出，顿咳之作其感在肺而实系于肝。
木火刑金，风痰相搏
肺属金居于上焦，为阳中之阴脏，而主肃降；肝属木位于下焦，为阴中之阳脏。
“肝足厥阴之脉……属肝，络胆，上贯膈……连目系……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉》）
肝气升发而主疏泄。在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。
在病理上则相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之证；反之，肺失肃降，燥热下行，亦可影响到肝，则肝失条达，在咳嗽的同时而见胸胁胀满引痛，头晕头痛，面红目赤等证。
王肯堂曰：
“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七窍出血”（《证治准绳》）
小儿肝常有余，患病极易化火生风，顿咳初感在肺，继则化热化燥，引动有余之肝火，肝火循经犯肺，火灼肺金，炼液成痰；肝热则生风，风痰相搏，痰阻气机，气机不利，则痉咳剧作。
阵咳之后，痰与胆汁呕出，则肝火得泄，气机暂畅，故咳休止。肝火再逆，风痰再动，则痉咳再作，这就形成了顿咳之典型见证，这一病机可概括为：木火刑金，风痰相搏，其咳在肺，其制在肝。
治从肝论，镇肝止咳
“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。本病初感，其治法与风热犯肺同，所谓“时医到此，束手无策”（《治验·顿嗽》）,是指痉挛性咳嗽而言。
对此前贤医家不乏从肝论治者。
如张洁古：“嗽而两胁痛者，属肝经，用小柴胡汤……咳而呕苦水者，属胆经，用黄芩半夏生姜汤”;
《薛氏医案》: “小柴胡汤治肝火侮肺，嗽时两胁痛甚”;
《小儿卫生总微论方》：“款肺散治小儿风壅痰盛，咳嗽气急，壮热颊赤，昏愦呕吐，面目浮肿，饮食减少”。
皆为我们提供了宝贵的经验。笔者结合自己的临床体会，于一九七七年拟镇肝止咳汤：
镇肝止咳汤
处方
柴胡6克、黄芩6克、代赭石12克、青黛1～3克、僵蚕6克、胆星3克、月石1～3克、甘草3克。
水煎频服，每日一剂。
此为三至五岁用量，可随年龄增减。
方中柴胡为君，疏肝以散肝热；黄芩、青黛清泻肝火；赭石重镇肝逆；僵蚕为治风痰之圣药，化痰以熄风；胆星、月石清热化痰；甘草泻火以调和诸药。诸药配伍，具有平肝降逆，疏肝泻火，化痰熄风，镇痉止咳之效。
- 加减法
苔燥便干者，加瓜蒌以泻热通便；目睛充血者，加黑山栀、赤芍、丹皮以凉血清肝；鼻衄、咯血者，加白茅根以止血；咳久而出现阴虚者，柴胡减量，加天冬、沙参以养阴；面目浮肿者，加白术、茯苓以健脾利水。
- 煎服法
水煎两次，留汁100～150毫升，溶入冰糖（便秘者用蜂蜜）适量，从清晨起开始少量频服，至午服完。
- 疗效观察
从1977～1980年，用上方治疗百日咳210例，以7天为治疗期限。结果：显效（痉咳基本消失）168例，占80%；有效（痉咳明显减少）37例，占17.6%,总有效率为97.6%；无效（症状无改善）5例，占2.4%。后又将上方加大蒜6克、冰糖10克，制成糖浆，观察180例，显效率为77%、有效率为17.4%，总有效率为94.4%；无效者占5.6%，较汤剂略差。
- 注意事项
①务在清晨开始煎服，因午后痉咳发作频繁，每因诱发咳嗽而致服药失败；
②遇服药呕吐者，可改用冷服法；
③加强营养，忌食肥甘辛辣等物；
④注意小儿精神调节，解除恐惧心理，皆在提高疗效之中。
从镇肝止咳汤的运用看，疗效尚属满意，虽以七天为期，其中服三剂而痉咳基本停止者不乏其例，较之单纯从肺论治，明显地缩短了病程、提高了疗效。
其中无效或疗效较差者，多因药味较苦，小儿拒怕服药，或药刚入口即吐出而影响了疗效，故后改糖浆，但仍未能得到彻底解决，这有待于剂型的进一步改革。
病例
张某，男，7岁。1987年4月19日初诊。
阵发性痉挛性咳嗽10天，经当地用青霉素、链霉素及镇咳药治疗5天不见减轻而来诊。半月前曾出现流涕、咳嗽，继之咳嗽加重，4天后呈阵发性痉咳，昼轻夜重，日发10余次，咳时弯腰弓背，两手握拳，满面红赤，颈脉怒张，涕泪交并，呕吐痰涎及胃内容物，咳后发出鸡啼样深吸气回吼声。
眼胞浮肿、瘀紫，舌边尖红，苔薄黄微腻，脉弦数。
体温37.2℃，听诊两肺呼吸音粗糙。血白细胞22.4×10⁹/L，中性粒细胞0.28，淋巴细胞0.72。证属肝火犯肺、风痰相搏，治拟清肝泻火、镇肝止咳。
处方
柴胡6g，白芍药9g，龙胆草6g，青黛3g，代赭石12g，钩藤9g，白僵蚕5g，胆南星3g，硼砂1.5g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
4月22日复诊，服上方3剂，痉咳次数大减，咳势亦轻，眼胞浮肿见消，舌质淡、苔薄白。查血白细胞17.3×10⁹/L，中性粒细胞0.38、淋巴细胞0.62。上方去龙胆草、青黛，加茯苓9g，再进3剂。4月26日随访，痉咳已止，眼胞浮肿消退。5月12日再访，未再出现痉咳，已入校学习。
