乳腺癌相关抑郁的中医辨证论治

肿瘤相关性抑郁(cancer related depression，CRD)是指肿瘤患者在癌症诊疗过程中产生的病理情绪状态，患者主要临床表现为情绪低落、乏力等[1]。WHO发布的相关研究数据显示，2020年乳腺癌发病率超过肺癌，已成为全球第一大癌症[2]。目前医学界众多研究提示，在所有癌症患者当中，乳腺癌患者更容易出现抑郁症状[3]，其抑郁程度最高[4]。一方面，责之于手术治疗破坏了乳房完整性，影响淋巴回流导致患者出现肢体水肿、妨碍活动，放、化疗后可引起患者出现脱发、恶心、呕吐、骨髓抑制等不适症状，这些治疗副反应往往会加剧患者身体上的痛苦，引发患者对外貌及家庭关系的不自信，进而促发抑郁症状；另一方面，乳腺癌相关治疗会引起患者内分泌紊乱，性激素波动会引起抑郁、焦虑等不良情绪的发生[5]。有文献指出，乳腺癌患者的生存质量与患者焦虑和抑郁情绪呈负相关，因此，在乳腺癌患者的治疗过程中，应密切监测其心理变化，做到尽早识别患者情绪方面的问题，并积极采取有效干预措施，有助于提高乳腺癌患者的生存质量[6]。 

然而，患者应用抗抑郁药后不仅容易引起诸多药物不良反应，还有可能增加乳腺癌患者病死率，尽管目前尚缺乏确切定论[7]。由此可见，临床亟需疗效确切且安全性更高的治疗手段，用以改善患者的抑郁状态。目前，中医药因治疗手段丰富、安全性相对较高，可有效改善乳腺癌患者抑郁状态，且能对患者机体进行整体调节作用，受到越来越多的关注。

乳腺癌中医病机认识

中医学并无乳腺癌病名，但根据其疾病特点可归属于“乳岩”“乳疳”“乳癌”等范畴进行探讨。宋代《妇人大全良方》最早提出“乳岩”病名，曰: “初起内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峻岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，血水滴沥，此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩”。《青囊秘诀》中云: “乳岩乃忿怒所酿，忧郁所积，多疑多忌，失于调理，则厥阴不畅，阳明亢进。”由此可见，乳岩可由情志不畅，进而伤及气血经络而致[8]。情志不畅是郁证的主要病因，明代医家徐春甫曾提出，“七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”[9]，可见郁证病久还可引起其他诸多病变，因此在审察病因时不仅要辨郁证，更要辨明其他兼夹因素。具体责之乳腺癌抑郁患者，其发生抑郁的主要原因与罹患癌症引起情志失调密不可分。女子以肝为先天，肝主疏泄，对于全身气机的畅达疏通具有重要作用，肝气疏则情志畅达，而乳腺癌患者因情志不舒进而影响肝气条达，从而导致肝郁气滞，而肝脾关系密切，生理上相互为用，病理上相处传变，因此当“见肝之病，知肝传脾”，肝郁日久势必乘克脾土，而影响脾气健运，肝脾不调，最终导致肝郁脾虚，共同致病。

目前，对于乳腺癌相关抑郁的中医证型认识尚不统一，多参照乳腺癌及抑郁症辩证分型，以虚实夹杂，肝郁为主，多伴有兼证，单一证型较为少见[10]。实证以肝郁气滞为主，亦有研究显示肝郁痰凝型乳腺癌患者可能更易伴发抑郁[11]，虚证辨证分型较实证更多，多为脏腑兼证，其中以肝郁脾虚最为多见，次为肝肾阴虚及心脾两虚证[12]。

乳腺癌相关抑郁中医临床疗法

中医治疗
根据中医理论相关认识，人的情志与肝主疏泄密切相关，因此古人治疗郁证多采用疏肝理气解郁为法组方配伍。在临床中，中药所发挥的优势贯穿于乳腺癌治疗的各个阶段，临床上经典名方包括柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤等。柴胡疏肝散是治疗肝郁气滞证的经典名方，相关研究报道柴胡疏肝散能明显改善乳腺癌并发抑郁患者的相关评分，提高其生存质量[13]。另一项研究[14]发现，加味逍遥丸能够影响 5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质的分泌，对患者情绪低落、沉默寡言等抑郁症状有明显改善作用，可发挥疏肝理气，健脾养血的功效。另有两项研究[15,16]共同报道了柴胡加龙骨牡蛎汤加减方辅助心理干预对肿瘤并发抑郁有显著疗效，且副作用少，可进行更加深入的研究。此外，针对同时伴有脾胃功能失调、心神失养而引起抑郁的患者，可使用甘麦大枣汤补气养血、安神定志，使气血充沛、心神得养从而缓解抑郁焦虑状态，临床上还有运用干百合知母汤、癫狂汤、血府逐瘀汤等治疗乳腺癌相关性抑郁，均取得一定疗效[17]。Yuan WeLee[18]等研究显示，采用中药治疗的乳腺癌患者占患者总数的近81.5%，扶正药多用归脾汤补血，复方香砂六君子汤益气；清热解毒药有百花蛇舌草、蒲公英等。由此可见，临床处方用药多以疏肝解郁为根基，另结合患者具体症状予以不同治法组方，方可综合发挥疗效。

中医外治法
针灸疗法、耳穴压豆、穴位敷贴、穴位按压等中医治疗方法也能有效缓解抑郁症状。针灸疗法作为中医药疗法的重要组成部分，不仅可减轻患者服药药物的不良反应及毒副作用，还具有操作简单、成本低廉、效果显著等特点，目前，其在肿瘤相关抑郁状态治疗中发挥的作用也受到美国肿瘤学会的认可，并强调其在缓解乳腺癌相关抑郁状态中发挥的积极作用[19]。
在中医看来，耳朵类似一个倒置的人形，人的五脏六腑在耳朵上均具有对应的映射位置，中医经络理论则认为——“耳为宗脉之所聚，十二经脉皆上通于耳”，因此，耳与经络、脏腑之间有着密切的联系，刺激耳穴可有效作用于全身经络、脏腑，激发机体自我平衡修复功能，发挥保健、治病的作用。[20]有研究[21]采用针刺配合耳穴贴压疗法治疗过程中发现，相较于对照组，治疗组HAMD评分及Asberg 氏抗抑郁药副反应量表（SERS）评估方面均有显著优势，提示针刺配合耳穴贴压疗法明显改善了乳腺癌相关抑郁状态患者的抑郁及焦虑情绪。穴位贴敷是以经络学说为理论依据同时融合穴位、药物为一体的中医特色疗法，具有作用直接、无创无痛、简单易学、直接通过皮肤给药等特点，对于乳腺癌并发抑郁症患者，穴位贴敷可以克服患者因肿瘤治疗所产生的恶心、呕吐等不良反应[22]。有研究[23]使用中医灸法佐以耳穴压豆法治疗抑郁患者，结果提示可改善患者睡眠质量，提高食欲，减轻患者抑郁症状。此外，穴位按压也可通过体表局部刺激，作用于经络、脏腑，起到治病、防病的功效。如一项研究[24]中试验组患者取穴百会、内关、合谷与太冲等同时按压，以活血通络、宁心开郁，加之点按阳陵泉疏肝理气，结果显示穴位按压能有效改善患者抑郁状态，且安全性及可行性均较强。

中医心理治疗
中医认为，情志活动与脏腑功能紧密相关，情志不畅可导致脏腑功能紊乱，气血阴阳失调，从而诱发疾病的产生。《内经》云“人之情，莫不恶死而乐生。告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦……”由此可见心理疗法的重要性。当前单纯的生物医学模式已不能满足人们的需求，生物-心理-社会医学模式逐渐受到越来越广泛的认可。对患者进行面对面的心理干预，可增强患者的信心和对医生的信任，从而增加患者的依从性，提高治疗效果，具体可通过户外散步、听轻音乐等方式，或者通过改变患者生活环境，转移其注意力，有效改善睡眠质量，从而减轻其心理压力。两项研究[25,26]通过统计分析，与单纯常规护理相比，联合中医情志护理能有效缓解乳腺癌患者术后不良情绪，改善其生活质量评分。因此，对乳腺癌患者及早进行心理干预，可以预防并改善患者的抑郁情绪。

五行音乐
五行音乐是将传统医学与阴阳五行、天地合一的理论相融合的一种养生疗法。《黄帝内经》中提出了五音、五脏相配的关系，具体为“宫动脾、商动肺、角动肝、徵动心、羽动肾”[27]。五行音乐可减轻患者在治疗过程中产生的生理及心理上的负面反应，使其获得身心双重舒缓。尤其是角调音乐具有木的属性，具有疏肝理气的作用，尤适用于乳腺癌相关抑郁患者。

乳腺癌相关性抑郁可伴随肿瘤全程的发生、发展，患者生理上的缺失与疼痛往往会加重心理上的“疼痛”，因此，抑郁情绪越来越受到患者及家属的重视。随着当今医学模式逐渐向生物-医学-心理综合模式的转变，乳腺癌相关心理疾病的治疗也越来越得到临床医生的重视，我们从根本上认识到了心理疾病同躯体疾病一样，都需要规范的诊疗。尽管目前对于乳腺癌相关抑郁的中医证型认识仍存在不一致，但中医药可通过多种疗法综合改善患者机体功能及缓解患者抑郁症状已得到相关临床研究的确证。中医药的各项治疗手段可提高患者免疫力，改善其生活质量，有效延长患者生存期，为患者提供多方面获益。当然，目前中医药用于乳腺癌相关抑郁的治疗方面仍存在一定的不足，如临床研究样本较小、证型分类尚未统一，以及如何在药物及外治法的基础上更有效的融合和推广五音及情志疗法等，这些都是我们在后续应用中应该思考和改进的问题。