谈五苓散临床应用心得

经方是一个长久不衰的话题，从医圣张仲景传下《伤寒杂病论》，至今1700多年将近1800年，历代以来解伤寒的各家很多，大家都各有所得、各有特色。关于经方能不能治万病？有些人说不能，我是一个个体医生，门诊的病人比较复杂，啥病都有，从外感到疮疡到肿瘤，我都是用经方治疗，疗效还是相当满意的，所以个人觉得经方是可以做到的治疗临床各科疾病的，“经方钤百病”不是传说。

经方要不要加减？能不能加减？这个问题也是所有医家都有在争论或者在探讨的一个话题，在我个人临床当中，，百分百用经方，崇尚用原方，一般不合方，偶尔加减，但是最多不超过两味，一般就一味，起到的临床疗效还是比较满意的。个人认为经方是可以加减的，不是不能加减，但是加减一定要符合仲景法度，不是按照后世时方的那种思想。经方是一种独立的思想，跟后世时方的思想完全是截然不同的，加减一定要按照张仲景的法度。

像今天晚上准备跟大家分享的五苓散，岳美中先生在文献中介绍，中国中医研究院原来做过一个课题，他们根据临床去做实验，发现五苓散中猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，按照五三三三二这个比例，疗效是最好的，所以他们也不提倡去加减。而我自己这些年来在临床上运用五苓散治疗各科疾病是有加减的，根据病人不同的症状，还有病机，有轻重地来调整方药中的比例，感觉疗效只有增加不会减少，所以个人认为五苓散的比例是可以增减的，不是一定非要原方比例，五三三三二。

还有一个问题，就是我们临床用经方，能不能把它说清楚、讲明白？很多医家是靠经验用，能不能在临床的每个环节都把它说清楚？很多人说经方是没办法解释清楚的。例如，有很多前辈就说，临床上有时候碰到一个疾病，治疗好多次，老是没有疗效，偶然有一次眼前一亮，想起《伤寒杂病论》里面某个条文是怎么说的，然后就临床去应用，果然生效，所以他们就说“仲师诚不欺我，真神效也！”，所以都是根据条文来套，问他理论支点在哪里？就说“医圣张仲景他就这么说的，所以我们不必要去怀疑，直接去应用就可以了，你看我用了疗效这么好”，他们也说不出道道来。原来我的师兄陈建国老师就说过，“难道你看病都是凭灵感啊，如果有一天没有灵感，那你就没法看病了，是不是？”

我个人这些年来在研读《伤寒杂病论》，认为《伤寒杂病论》是可以说清楚道明白的，它存在一定的思想规律，所以也常常跟学生说到仲景思想。我受邀到台湾去讲学，还有在深圳办学习班，学生根据我讲的仲景思想，学习了之后回去应用，回馈给我的信息说，真真正正地了解到《伤寒杂病论》是完完全全可以说清楚道明白的，甚至每个方开出去，心中都有一杆称，能达到什么疗效，甚至都可以预测到，而以前在学习的时候，因为每个方大概就那样，反正大家都这么用，好与不好也不知道，所以就比较迷茫。那关于《伤寒杂病论》其实我自己就是总结了张仲景一定的思想规律和用药准则，遵从张仲景的诊断思想和运用规律来开处方，治疗临床各种疾病，同时也科学灵活加减，只要在遵从这种法度之下，疗效一般都是比较满意的。

五苓散医案分享

下面我就跟各位老师分享五苓散医案。我讲课中所讲到医案，要满足几个条件：必须要有病人的回馈文字信息，要有确切的疗效的证据，才能拿出来讲课。

第一个，支气管哮喘案，这个有一定代表性。2017年有一个朋友，他是中医博士后，来拜访我，他太太支气管哮喘，上医院搞了中药、西药，甚至激素用上了，老是无法控制，问有我有没有什么好的方法来。他自己提到了什么黑锡丹、定喘汤，问能不能用。我说中医要辨证，特别是经方，叫你太太打个电话给我，我来了解一下情况之后再来讨论。

大家看，某女，她自己本身就是中医妇科博士，35岁，2017年10月16号出诊，她说反复咳喘三个多月，三个多月前没有明显的诱因出现咳嗽、喘促，后来加重就到她们大学的附属医院去就诊。门诊医生给她听了整个双肺，布满哮鸣音，真的特别典型，所以也就不需要给她做支气管激发或者舒张试验，临床直接诊断为支气管哮喘，就先后给她吸入、口服及静脉使用激素、茶碱等扩张气管、缓解痉挛、抗炎的药物，都没有明显疗效。开始就是先雾化，没效果，再口服，又没效，直接静脉点滴了，没效果，没办法，在家中医药治疗，她本身就是中医博士，还有同事也给她用中药治疗，但是疗效甚微。刚刚好她先生来拜访我，聊到这个事情，所以叫她打电话过来，了解情况。

了解到的情况是，晚上比较厉害，常常彻夜难免，痰多清稀，鼻涕多，如水一样，呼吸不畅，长期怕冷，神疲乏力，动则喘促，头晕乏力。面部三角区红疹，这是她拍舌头照片给我看的时候发现的，无瘙痒。晨起麻木两年多，她稍微胖一些，所以以为是自己稍微有点胖，可是睡眠姿势不好引起的，也没怎么去处理。口渴欲饮，饮不解渴，整天水喝不停，老是口很干，吃饭可以，小便就特别多，大便没有异常，舌头是胖大苔薄白，脉沉数。

这个患者我当时就给她诊断为太阳阳明太阴合病，用五苓散方证，所以我直接在电话跟她说用五苓散。她问我需不需要加减，怎么加减？我说不需要，她说那用量呢？我说原方比例就可以了。所以就按传统的原方比例，也是我刚才所说的五三三三二这个比例，泽泻15克，猪苓、茯苓、白术各10克，桂枝6克，水煎服。

这个患者喝了两剂之后，咳喘基本就缓解了，能够平躺，本来晚上是没法平躺的，只能斜靠着睡，现在能平坦了。如果受冷空气刺激，还有一点轻微的咳喘症状。七剂喝完之后，基本就全部消除。她说，徐老师，我的哮喘很麻烦，中药西药什么都没有疗效，你这个五苓散，“真真正正是我的救命稻草”。我回复她说，没那么厉害吧。她说真的很神，给我说她第一次喝这个药，便上床去休息一下，她妈妈就在旁边看着她，她原来老是晚上睡不着，白天比较疲劳，这次喝药下去之后，很快就睡着了。她妈妈后来给她说，我是想看看你，怎么那么快就睡着了？她妈妈去看她的时候，坐在旁边观察她，很明显看到喘促在缓解，那种气急喘的声音还不到半个钟慢慢地几乎看不到了。所以她说疗效太快了，说它是救命稻草完全不为过。

这个患者是中医药大学的教授，所以她在讲课的时候，也经常用这个医案来跟学生讲课，她说不是中医不能治病，而是我们没用对方，没选对了药。她说你们看我雾化、静脉点滴激素、茶碱等等，什么都用了，就是无法缓解，徐老师就给我用五苓散，就五味药，不到半个钟，就缓解下来了，多么神效！所以她老是鼓励学生，要相信中医，好好学习中医，中医的疗效确实比较神奇的，也是真实有效的。

第二个病例，甲亢案。某女36岁，2018年2月出诊，你们有没有看到？还是36岁。我跟你们说，这个患者就是前面那个患者，中医妇科博士，就她本人。那年她先生出差在外面工作，春节回去之后，有一次和她一起走楼梯，发现她脚在抖，抖得很厉害。他先生问，你在怕什么？她说我没怕什么，就是最近不知道怎么回事，抖得很厉害。所以他先生就打电话给我。我说去查一下甲亢， T3、T4，基础代谢，后面查了一下，T3、T4都比较高，促甲状腺素抗体也明显降低。

后面就又打电话给我，我问了一下情况之后，大概是这样：最近一个多月来四肢震颤，尤其是在饮食的时候，手拿勺子的时候更为明显，抖得很厉害，双下肢乏力，下楼梯时明显抖得很厉害。在当地医院检查，基础代谢率明显增高，彩超甲状腺肥大，腋下淋巴结肿大，促甲状腺激素明显降低，T3、T4、抗甲状腺过氧化物酶明显增高，当时接诊的医生甚至在怀疑有没有可能是甲状腺癌，所以让她先吃药观察一下，因为确实实验室各项数值都很高，也不排除甲状腺癌。

当时在电话上了解的四诊资料是，四肢震颤，饮食时及持勺时明显，全双下肢乏力，一下楼梯时明显双肢震颤，单肢站立时颤抖，气短，怕冷，纳可，小便频，易腹泻，舌红胖大，苔薄白，脉沉细数。根据患者的症状，我笑着跟他说，还是那个方。她说哪个方？五苓散啊？我说对。她说我这是甲亢。我说对，还是这个方。我当时给他诊断，应该是太阳太阴阳明合病，告诉她用五苓散原方。

用了五苓散之后，患者的症状改善特别快。大家可以看看检查单，看一下指标数据的曲线图，恢复是比较好的。患者恢复时间比较长，开始就喝汤药，后面是打粉，间断的巩固。经过复查，各个方面恢复的比较好，腋下淋巴结也都消失了，所以就不考虑甲状腺癌了，疗效还是比较理想的。

最后一个是胃癌并梗阻性黄疸案。王先生，54岁，2018年7月13号初诊，这个患者当时是我一个比较好的医友介绍找我去看的，主诉是胃癌术后1年，黄疸腹痛两个月。一年前胃癌，先后在中山一院、佛山市中医住院治疗，先行空回肠吻合术、化疗、靶向治疗，三个月前突然消化道出血，入住佛山市高明区人民医院ICU，之后血止住了，检查发现全身多器官转移，并继发性梗阻性黄疸，大量的腹水，所以给用了胆囊造痿术。术后第三天，引流管不知怎么回事就自动地脱出，引起突发腹痛，所以予腹部造痿引流，引流出大量的青绿色液体，腹痛剧烈，黄疸迅速加重。病情进一步加重，经中西保守治疗没有疗效。因腹痛剧烈，肌注吗啡稍微缓解一下，但是病人还是很难受，数下病危通知。前面医生开过茵陈五苓散治疗没效果，介绍来诊。

这个患者的刻诊是：卧位，全身重度黄疸，痛苦面容，面部暗黑，被动体位，双下肢凹陷水肿，右侧第三肋间放置导管，蛙形腹，有下腹放置引流管，引流出青绿色的液体，量多。腹痛不止，怕热多汗，恶风，口干不欲饮，纳少，腹痛拒按，压痛强阳性，小便疼痛，量少，颜色比较深黄，大便一周没有，舌头苔黄而燥，脉沉细。当时就这些现象。

我问请我去治疗的那个医友，你给他用什么方？因为我估计他应该能看出来。他就给我说，我是用茵陈五苓散。我说你用对了。但是他说用过一周没有疗效。我说你可能还有些细节没关注到，我诊断还是太阳阳明太阴合病，还是用茵陈五苓散，然后再给加6克大黄就行。

这个患者当时腹痛，医院也没办法，数下病危通知了，因为病情很麻烦，还有一个胆汁性腹膜炎，就是那引流管脱出，胆汁直接流到腹部，引起胆汁性腹膜炎，这个很难治疗，是很危险的。所以那时候我也跟病人家属说这个病很难、很危重，先看看服药后什么情况。

后面患者家属给我反馈，14号没有流出液体，疼痛好转，口干，小便疼痛不明显，用开塞露后解黑色的大便。到16号也没有引流出液体，疼痛已经明显好转了。到18号，拔出引流管，说是腹痛。我问了一下怎么腹痛？说是拔出引流管伤口痛，是正常的。到21号，情况就好转，患者可以下床活动，从病房走到电梯口，大概是一百多米，汗比较多。23号总胆红素比16日有所下降，29号黄疸已经不明显，说双下肢凹性水肿，右脚比较明显，腹胀，大便有潜血。

这个患者当时在医院天天打点营养药，都疼的受不了，打了吗啡稍微好一点，第一剂药喝下去后黄疸明显减轻，就停掉吗啡，第二天疼痛就不明显了，好转很快。他说天天在医院住院打点营养药也没用，体质太差，也不敢化疗，所以就出院了。这个患者就介绍到这里。

五苓散条文

因为时间关系，我们就不再说医案了，来简单讨论一下《伤寒杂病论》里面关于五苓散的描述。

《伤寒论》：

第71条： 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

第73条： 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74条： 中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第156条： 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

第386条： 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。 寒多不用水者，理中丸主之。

《金匮要略》：

痰饮咳嗽病脉证并治第十二： 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之

消渴小便 不利淋病脉证并治第十三： 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。

消渴小便不利淋病脉证并治第十三： 渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。

黄疸病脉证并治第十五： 黄疸病，茵陈五苓散主之。

这些条文我们可以概括一下，就是五苓散治疗渴，小便不利，脐下悸，癫痫，呕吐，还有下利，再加茵陈治疗黄疸病，这些是张仲景描述的。五苓散这个方是我临床的常用方，用的比较多，治疗的病种几乎从感冒、皮肤科、消化、呼吸、心血管、神经内科、泌尿科、内分泌科，包括肿瘤，都很常见。因此，有好多医友给我送了一个雅号，叫我“徐五苓”，就是因为我用五苓散有一点点个人的小心得。

我用这个方一般都是以原方为主，偶尔改变一点里面每个药的剂量，有时候把桂枝加重一点，有时候把泽泻加重一点，有时候把白术加重一点，或者把茯苓加重一点，都有应用，感觉疗效比加减之前还好一些。我曾经做过临床的对比，同一个病人，用几剂加减的，用几剂不加减的，感觉到加减的疗效比不加减的疗效要好一些，所以是可以加减的。我很少合方，开方一般都是三五七味，超过十位的特别少。就像刚才晚期胃癌的患者，我就用五苓散再加一位大黄。所以我加减一般很少，一般一味，最多不超过两味，加减也一定要符合仲景的法度。

我曾经治疗一个香港的焦虑症患者，这个患者在香港、深圳的几个医院喝了两三年中药，最后香港的医生建议他到深圳来找我治疗。当时我根据患者的情况，给他开的五苓散原方，不加减。香港的医生当时介绍患者来找我看的时候，就提出一个要求，他说徐老师给你用什么药，你回来告诉我，我目的就是想学习学习徐老师的经验。患者给我提出来，我说没事，你可以拍处方照片给他看。

有一次患者回香港之后，跟那个医生联系，他在看胡希恕胡老的书，说胡老提出大黄大剂量走后阴利大便，小剂量走前阴利小便，所以你这个方可能加6克大黄下去，或许疗效会更好。患者说，加6克大黄疗效更好一些吗？为什么徐医生没有给我加呢？香港医生说徐医生要求用药精简，所以可以不加的时候他就不加，但是加的话也许可能疗效会更好点。那个医生就在当时我给患者的药里面再加了6克大黄。这个医生加6克大黄，本来是想增强它的利尿的效果，但是患者喝了一次药之后，就马上微信跟我联系，他说我这个药吃下去，完全没小便了，一天都没小便是怎么回事？我说不可能啊，你还有吃其他的药物吗？他说没有。我就追问，最后他给我说，那个医生给我说加6克大黄。我说你为什么不告诉我，如果可以再加6克大黄，我为什么不给你加呢？你把那剂药扔掉，里面不要再加了，按我的方给你的五个药，快点喝下去。这个患者就把我给他的药拿去煮，煮完以后喝下去，还不到一个钟头，小便就恢复正常了。

这个患者都觉得怪，说这五个药加一个大黄，吃下去就没尿了，把大黄拿掉之后，喝下去不到一个钟，小便就恢复正常，中医多一味药少一味药，它的疗效竟然相差这么大！我说每个中医加一味药、减一味药，或者一个药的量大一点、小一点，能够起到关键的作用，所以不要乱加减。你看我在胃癌伴梗阻性黄疸的医案里用茵陈五苓散，里面就有这个大黄，对胃癌的患者起到了还算满意的疗效，而这个焦虑症的患者用五苓散加6克大黄竟然会没小便，所以我们治病不能用机械化的，西医的药理学或者用人经验来加减，胡老说的加6克大黄是基于实证的，有实证的时候可以用，没有的时候不要随便加，不能单纯的就是说加6克大黄都要利小便，不是的，要符合病机。所以我刚才也说了，我们经方可以加减，不是不能加减，但是必须遵从仲景的法度。

五苓散方相关问题

五苓散方： 猪苓180株，泽泻1两6铢，白术18株，茯苓18铢，桂枝半两（去皮）。

上为散，以白饮和服方寸匕，一日三次。多饮暖水，汗出愈，如法将息 。

我们来谈剂量，刚才我在课前就说过了，中国中医科学院，原来叫中国中医研究院，他们做过动物实验，就说要五苓散符合原方的比例，利水疗效比较好，所以主张用原方比例，不要去改变这个比例。但是从临床实践来看，根据病人的病机，还有基于我们对药物的了解，我们把方里药物的剂量稍微调整一下，不会说影响疗效的，而且是能够起到更好的疗效，所以证明五苓散是可以加减的。但是我刚才强调了，必须符合仲景法度。

关于剂型，有一种说法，说五苓散为散剂，必须用散剂才有疗效，汤剂疗效不如散剂。在我的门诊几乎都是用汤剂，我曾经用过散剂，因为桂枝不好打粉，我就用肉桂，但是我发现汤剂的疗效不差于散剂。所以说，对于五苓散用散剂的疗效优于汤剂，这种说法我认为是不可信的，我还是习惯于用汤剂。关于这个白饮，有人说张仲景是南阳人，白饮应该是煮面的的白面汤，也有人说应该就是我们煮稀粥的米汤，其实我个人认为就是白开水，没那么复杂。

因为时间关系，方里的五个药没有时间去展开了，我们下面就再谈下后世医家对五苓散特征的概括。

关于五苓散证的舌象，很多医生经常拿一个现象来说，在临床用五苓散，苔一定是水滑的，特别刘渡舟刘老师，在用苓桂剂的时候谈到，用苓桂剂、五苓散这类的方，苔必须是滑的，甚者是水滑，水要滴下来的感觉，所以大部分医家都认为五苓散证必须苔是滑的。但是吕氏研究分析了164例用五苓散原方治疗医案，其中有古代案例5例、国内现代医案84例、日本现代的75例医案，发现患者舌淡白或者淡红，苔薄白为主。任氏还分析数据库中1979年—2006年的482篇关于五苓散加减的有效病案、超星数字图书馆51篇相关文献和中华医典中的75部古代、近代医案，发现患者舌象以舌淡、舌淡红，苔薄白为主，次之为苔白腻，有没有腻的？有，但是不多。据我个人在临床上观察，有苔薄白用五苓散的，还有苔白腻用五苓散的，还有苔干燥用五苓散的，都疗效不错，所以对于这个舌苔，我认为不是一定要腻，如果这个病人饮郁化热比较明显的话，他的苔可能是燥的，如果水饮比较明显的话，他的苔应该是腻的，舌质也一样，如果热象不厉害的话，舌可能是淡白的，如果是热象比较明显，舌可能是淡红的。所以我认为所谓的苔腻不足为凭，不能作为本方应用的依据。

关于五苓散证的脉象，任氏认真分析482篇五苓散加减医案，发现五苓散证的脉以沉、弦与细为主。吕氏也分析了164例五苓散原方医案，发现原始复合脉以浮数脉为主，若拆开为单一脉象分析，则以浮、数、沉、弦为主。我个人在临床应用，也在观察这个脉象，我认为这些脉象都有可能。在我的门诊观察当中，五苓散证的病人，如果表证的明显的话，他的脉可以出现浮脉，但是如果水饮比较厉害的话，应该是沉脉。我看到很多沉脉的用五苓散，《金匮要略》水饮篇里面说的很清楚，“脉得诸沉，当责有水”，所以水饮明显的话，还是以沉为主。那如果热象比较明显，是以数脉为主。所以，也不要以脉浮或者脉沉来作为应用五苓散的指征，我认为是没必要的，要从病机入手。

我对五苓散病机有一个概括，我刚才在医案里提到了，从六经来认识，患者应该是太阳太阴阳明合病，从病机来考虑，那就是表不解，里有停饮，饮郁发热，这是我对五苓散病机的概括。水饮病有很多方证，不仅仅是五苓散证，有些医家一见到水饮病就要利水，就直接用五苓散，我对这个观点是反对的，水饮病是一个大类，我们还要根据患者不同的病理现象，根据不同的病机，来选择不同的方药，所以还要注意一下鉴别诊断。

我大概梳理一下，有桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝大枣甘草汤、茯苓甘草汤、猪苓汤、肾气丸、真武汤、瓜蒌瞿麦丸等等，这些方证我们都要做一个好好的鉴别，都有跟五苓散证类似的病机或者类似的症状。按照我们刘观涛师兄的观点，要抽丝拨茧，要认真辨证，不要有先入为主的思想，不要说那水饮病我们就用五苓散，我们还要从很多微小的地方去甄别。

我老是强调，我们中医治病，特别是经方，一个症状有还是没有，那就是千里之别，甚至是阴阳之别，两个不同的方向，一个阴证，一个阳证。就像我早上看一个患者，一个同行来看病，全心肥大，二尖瓣三尖瓣重度返流，血压又很高，我给他看的时候，开始在收集病史的时候，就觉得可能是柴胡剂，也可能是石膏剂，但都不像，最后收集到一个症状，我马上给他用葛根芩连汤。所以我们对经方的辨证是要很入微细致的，不能有先入为主的思想，一个症状的或缺可能就是阴阳之别，方向完全不同。