金匮要略条文的理解与应用

首先，提到《金匮要略》的时候，我们就要问问为什么张仲景要写《金匮要略》？当然，“金匮要略”这四个字不是张仲景自己提出的，当时张仲景是将自己的书命名为《伤寒杂病论》。这个书应当是以竹简的形式传播的，竹简是一卷一卷的，竹片比较大、重量很重，所有串在一起不方便阅读，所以是分卷的，在流传过程中《伤寒杂病论》分成了两部分，一部分是伤寒，一部分是杂病。那么为什么张仲景要写杂病的部分？

大家如果对经典感兴趣，要读张仲景的《伤寒杂病论》的序，最好背诵下来， 因为这个序写的实在是很精彩。在读一本著作的时候，首要的事就是认真看作者写的“自序”，“他序”多数是客气话，“自序”一定要看，这决定了这本书值不值得读。在我阅读古籍的过程中，基本上都要先看一下“自序”。张仲景的“自序”真的写得好，看到张仲景的“自序”，我们就知道张仲景写这本书，真的不是为了功名，也不是为利益，完全是替患者着想，推己及人。为什么？他在“自序”这么说的：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，其死亡者，三分有二”，一个家族两百余人，短短的时间内，就死了三分之二的人，为什么？因为当时有一个疫病流行，这个疫病是什么病呢？伤寒病，张仲景说“伤寒十居其七”。这多么令人痛心！所以张仲景“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》”，说“虽未能尽愈诸病，庶可以见病之源”。从这些来看，《伤寒杂病论》重点是教会大家治伤寒，让这病不再夺取那么多无辜者的生命。理论上讲，张仲景那个年代写书那么困苦、那么困难，他写《伤寒论》就够了，为什么要写“杂病论”？所以，在此处提出我的第一个观点，张仲景写《金匮要略》这个杂病论，目的是为了更好地诊治伤寒病。

为了使这个问题更加明确，我们先谈一下什么叫杂病。总的来说，疾病可以分为外感病和内伤病（还有不内外因的房室、金刃、虫兽所伤），外感病又包括伤寒、温病以及疫病，在《中医内科学》以及在其他很多书里都是这么分的。张仲景眼光独特，在他那个年代就提出有一种病其实不是单纯的外感病，也不是单纯的内伤病，叫做杂病。江西中医药大学著名中医大师姚荷生先生曾经给杂病下过一个很简单的定义：新老结合，内外相引。“新老结合”就是新的病因和老的病因互相结合，“内外相连”是在讲病位、病位表里互相引动，这一类病就叫杂病。

明确了这个概念，我们再来看看刚才提出的观点，我说张仲景写“杂病论”的目的是为了更好的诊治伤寒。为什么？大家想一想得伤寒病的人，会不会都是身体健康之人？很多人得伤寒病之前，他的身体就不正常。那么不正常的人本来就有老病，有老病的人又感受了伤寒之邪，这个时候他的病能不能按照单纯的伤寒来治？不行，这个时候还必须得掌握杂病的规律。所以说，同样得伤寒病的人，有些之前就不是健康的人了，体内本来就有内因，这个时候又出了外因——寒邪，此时的伤寒已经不是单纯的伤寒病，已经是一个杂病了。虽然是杂病，仍然处于张仲景想解决的范畴，所以张仲景在写了《伤寒论》以后，意犹未尽也好，还不能见病知源也罢，很自然的又写了后面的部分。今天我们把这部分叫做《金匮要略》。

《金匮》选了哪些病种？依据为何？

那么《金匮要略》是不是治内伤病的专书？不是。张仲景对单纯的内伤病论述得非常少，这不是因为他不懂，而是张仲景的重点是教大家治伤寒，写《金匮要略》的目的是为了更好的治疗伤寒，这一点我们从《金匮要略》的篇名中就可以看出。

《金匮要略》开篇《脏腑经络先后病脉证第一》这是总论，到了各论讲病时，第一篇就是《痉湿暍病脉证第二》。张仲景那个年代讲的痉病与我们今天讲的痉病并不完全等同，今天更多的是西医所说的病在大脑，出现角弓反张、四肢抽搐等症状的疾病，而张仲景所说的是中医痉病范畴中一部分，主要是感受寒邪引起的，虽然也有提到大承气汤证的“胸满口噤，卧不着席，脚孪急，必齘齿”，但是重点论述的是刚痉、柔痉，用的栝楼桂枝汤、葛根汤。痉病是什么样的人得了伤寒呢？素体津液不足的人。也就是说，一个人受了寒邪，得的可能是伤寒病，治疗直接开麻黄汤、桂枝汤就够了，但是也有可能这个患者素体津液不足，又受了寒、受了风，这时就表现出一个葛根汤证或者栝楼桂枝汤证，所以把痉病放在第一篇是这样的思路。

湿病的内容，还是以寒湿为主，如麻黄加术汤证，病机是素体夹湿又受了寒，治疗时就不能单纯的按照伤寒来治，不再单纯使用麻黄汤，而是用麻黄加术汤了。湿病里面还有病机是湿盛阳微的，即素体阳虚偏湿的人受了寒，这时治疗就不能仅仅是温阳散寒，要注意标本兼治，所以就有了桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤之类的一些方。

暍病的条文很少，张仲景没有做详细描述，因为暍病跟伤寒的关系相对来说比较远了。张仲景只用一个条文来论述暍病，仍是偏于寒湿的、偏于阴暑的，至于偏于阳暑的部分，就没再论述了。由此可见，《伤寒论》的重点就是在论伤寒上。

除了最后的妇人篇，《金匮要略》的每一篇中都可以找到仲景写《金匮要略》的目的，所以《金匮要略》所讲的大约五十多个杂病，并不是真正意义上的杂病，认为学了《金匮要略》就会治杂病了，这是一个误区。《金匮要略》讲的每一个杂病，都只与伤寒有关，对于温病、单纯的内脏病没有详细论述。

举个例子，张仲景讲胸痹，是在《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇，讲到的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等等全是伤寒方。大家学过《中医内科学》知道，胸痹至少也有四大原因，寒引起来的、痰浊引起来的、瘀血引起来的、气郁引起来的，为什么张仲景重点只讲寒引起的？我认为有两个原因：第一个，张仲景那个年代的胸痹多数是寒引起来；第二个，张仲景的目的是为了诊治伤寒，这个胸痹的病人可能本来胸阳不足又受了寒邪，以至于症状看起来像一个寒证。

另外再看中风历节病，张仲景只列举了两个方：乌头汤、桂枝芍药知母汤。我们学习《金匮要略》，一定要注意千万不要只学方，因为只学方是远远不够的，张仲景很厉害，用了很多条文来阐释痹的病因，如果只是为了教方剂，写两条条文就够了。比如《中风历节病脉证并治第五》第三条：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心”，通过这一条，他就把病症的发病机理讲出来了，痹病的发病机理是肝肾不足风寒外邪侵袭。同样的，张仲景把这个病中跟伤寒有关的拿出来讲，并且告诉你怎么治，至于杂病中跟别的病因相关的部分，只大略讲了可能出现哪些情况，把这个机理讲出来，治疗就不去提了。

我们学《金匮要略》，最好不要把它当做一本写杂病的全书，张仲景大约选择了五十多个病种，这五十多个病种是不是代表杂病的全部？远远不是。那么张仲景选择病种的依据是什么呢？我认为主要有两个。第一个依据，就是跟伤寒有关的，这个杂病的新邪或者说它的外因是寒，或者新的病位是由寒引起的，那么就是张仲景重点写的。当然，如果我们把《金匮》五十个杂病全部理一遍，有些病和寒确实没有关系，张仲景也把它写过来，这又是为什么呢？也就是说为什么跟伤寒没什么关系的杂病，他也了选择一部分？所以还有第二个原因。我有一个看法，有些病确实和伤寒关系不大，但是张仲景最有体会，可能觉得不写出来了就可惜了，也就是说他自己体会很深的，这个方用了直接就会有效，他也会把写下来。因为我也是自己写过文章的，所以对这点比较有体会。我们知道古代都是大内科，内外妇儿都要看的，张仲景治疗其他疾病很有体会的地方应该也会把它写下来。因此，我觉得依据主要是这两个：一个是跟伤寒相关的，另外是张仲景自己有独到体会的。

可以这么说，《金匮要略》的方都是张仲景自己用过的，我们根据条文的病因病机以及它的主证把里面的方学好了，用下去就能够见效，也正因为这个原因，从宋代到现在都有人把《金匮要略》说是方书之祖。像林亿在《金匮要略》的序中说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”，对比一些其他医者，又说，“每观华佗凡所疗病，多尚奇怪，不合圣人之经，臣谓其活人者，必仲景之书也”，由此可以看出《金匮要略》的价值。另外我们还要注意，《金匮要略》的方子虽然非常好，但是如果仅仅把它当作一本方书，那就太可惜了，因为里面还有各种辨证论治的内容，这是它更大的价值所在。

《金匮》是治疗杂病为主的专书，但不是全书

下面讲另一个观点，《金匮要略》是治疗杂病为主的专书。注意，我这里是说《金匮要略》重点讲的内容就是治杂病，而不是治内伤病。有些人把《金匮要略》说成是治内伤病的书，个人不赞成这一点，它应该是一本治杂病的专书，把《金匮要略》的方重点用到治内伤病，其实有点牵强，有些条文也不好理解。举个例子，《血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳病的条文，如果不按照杂病的思想来解释，都不好理解。比如小建中汤条文：“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，咽干口燥，小建中汤主之”，教材对这个条文解释的比较牵强，但是如果我们从杂病的角度来解释就好理解了，这就是专门治疗脾营不足的杂病的。

首先，你看看小建中汤的主药：重用饴糖。饴糖是什么样的？非常甜，它是补营的要药。芍药酸甘，倍用芍药，合上桂枝，再用大枣甘草辛甘化阳、酸甘化阴。在我看来小建中汤就是补脾土补营气的一个主要的方子。大家想想仲景那个年代，很多人都处于饥寒交迫的状态，吃不饱、穿不暖，一个人吃的东西不够，首先是不是就会营气不足？所以小建中汤其实讲的是一个营养不良的患者。

大家知道，营气是生气生血生精的原料，这个营气不足就会导致你的肝血、肾精都相对不足，由于营是属阴的，营不足甚至还会产生虚火。所以张仲景为什么说有些病人出现心悸？因为营气不足，导致心的功能不够；为什么出现衄血？因为营气不足，反而有点虚热，会灼伤血络；另外有些人营气不足会腹痛，这种肚子痛肯定是喜按的；有些人营气不足会神魂不安，甚至导致遗精；有些人营气不足，会导致四肢酸痛、唇口干燥。所以这些都是营不足而引起来的。营不足，甚至还兼有外感的寒邪，这个时候只要用个小建中汤就好，其实这里讲的就是一个杂病的营气不足。

大家想想，如果真的到了内伤病，肝血肾精不足，用小建中汤够吗？力量是不够的。那就要用后世治疗内伤病的方子，比如张景岳的补肾精、肾阴、肾阳的方子来治疗了。所以说《金匮要略》是治疗杂病为主的，是治疗杂病的专书，不是讲的内伤病。

说了《金匮要略》是治疗杂病为主的专书，这里还要再说一句话，《金匮要略》不是治疗杂病的全书。什么意思呢？就是张仲景《金匮要略》治杂病，但没有把所有的杂病都写上，它不是全书，所以不能说读了《金匮要略》就能治疗所有的杂病，最多说如果读懂了《金匮要略》，那么你会知道杂病的一种辨证方法。为什么？刚刚说了张仲景选病的原则，第一个要跟伤寒相关，第二个他自己熟悉，那么剩下的张仲景也有写不过来的，是不是这么回事啊？

所以我们也就可以理解，《金匮要略》讲了那么多个病，但是有些病只有一两条条文，像瘀血的总共才两条条文，张仲景没给方，有可能张仲景看到了瘀血的病因病机，但是确实没有很好的方子，所以就只列条文没列方剂。而后世医家在他的基础之上做了非常好的补充，比如到了王清任，有五个活血化瘀方。所以如果了解我们医学发展的一个脉络，我觉得中医其实是一直在向前发展，而不是像很多人说的新一代不如老一代，年轻的中医不如老中医，不是那么回事。张仲景那个时代对伤寒的认识达到一个高峰，到了清代对温病的认识又达到了一个高峰，那么到今天，在我们对伤寒温病的认识又提高了很多。所以我们要注意，学好了《金匮要略》不代表我们就能治全部的杂病，还得结合后世的经验来提升。

强调：杂病不等于内伤

在这里再强调一遍，杂病不等于内伤病，我们《中医内科学》讲的病基本上是内伤病，杂病的特点是“新老结合，内外相应”。大家认为外感病、内伤病、杂病，从治疗的难易程度来说，哪个病最不难治？毫无疑问，外感病。为什么？因为它是新邪，正气不虚，治疗只要把邪气一散，病就好了。其次难治的病呢？应该就是杂病。因为杂病“新老结合”，好歹还是有新邪、老邪，这个病相对来说要轻一点，只要治疗正确，还是比较容易痊愈的。最难治的是什么病？内伤病。大家想想，真的到了内伤病，五脏功能失调的时候，好治不？不好治。在中医学理论中，五脏藏而不泻，是很深的，一般病邪不会跑到这里。《黄帝内经》有一段经典的话：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏”，最后说了一句“治五脏者，半死半生也”，也就说真的到五脏的病，其实是半死半生，有一半治不好。所以我们医生不可能所有的病都包治，我倒觉得在临床当中重点要解决外感病跟杂病，外感病、杂病你治得好，已经解决了临床很大的问题。

另外，杂病跟内伤病从辨证的角度来说，哪个最难？杂病最难。为什么？因为杂病的病位多，有新病位，有老病位；它的病因也多，有内因，有外因。所以我们说这句话——杂病辨证最难，但是治疗不算最难。这里我举一个典型杂病的例子，大家熟悉的《伤寒论》里面的小青龙汤。

小青龙汤的病因病机，我们老师上课老就在讲，“外有风寒，内有水饮”，这个“内有水饮”是不是这个感冒引起来的？不是，而是这个患者平素就肺气不足、水饮内停，用今天的话讲，严重的可能就是有哮喘病。那这次为什么发了？受了风寒之邪。所以你看，它就是一个典型的杂病——新老结合，内因外因互相作用。这个时候怎么治疗？伤寒比较重是不是？麻黄桂枝全用上外散风寒，然后用干姜、细辛、半夏、五味子内化水饮，两者兼治。

其实如果我们知道了小青龙汤证的发病机理，假如这个患者吃了你的药喘也平稳，咳嗽也少了很多，继续找你开处方，那你不能说效不更方，必须要知道吃了这个药喘平稳了说明什么？说明外寒没有了，但是里面的水饮应该是没有排干净的。甚至这个患者有肺气不足，更严重的有肾阳不足，都是可能存在的，对不对？那下一步的治疗，你就应该知道，可能应该开苓甘五味姜辛汤，或者是苓甘五味姜辛半夏杏仁汤之类的，甚至还要加一些补脾肾的药。所以你看在《伤寒论》张仲景开的是小青龙汤，到了《金匮要略》治疗这个咳嗽的时候，他还开的射干麻黄汤，解表的力量就少了，化饮的力量多了，说明外邪少里饮多，这其实就提示了一个疾病基本的发展趋势。

小结：《金匮》的价值

关于第一个大问题“《金匮要略》的价值”，我就跟大家简单的介绍到这儿，希望大家对《金匮要略》有一个整体的认识。首先，就是说《金匮要略》治疗的病跟伤寒相关的多，里面的方也是跟伤寒相关的杂病方多，但这不代表《金匮要略》的方能治所有杂病。其次，我们再来看看《金匮要略》选的病，发现也都是偏寒的多，比如说《水气病篇》、《痰饮咳嗽篇》，跟这个水饮、风寒相关的病多，至于内伤病，甚至是单纯的胃肠病，涉及到的条文很少。

讲到这个《金匮要略》，我也希望大家能更好地理解《伤寒论》。关于《伤寒论》，在中医学界引起了很多讨论，不同的专家有不同的见解，有些人认为张仲景写《伤寒论》就是治伤寒病，有些人认为是治外感病，为什么？因为白虎汤、承气汤可以治热病。我的观点是倾向于张仲景写伤寒的目的主要就是为了治伤寒病，至于为什么会出现白虎汤、承气汤治的这些病，是因为伤寒病在发展的过程中可以发生热化，阳明经是多气多血之经，由太阳的风寒到了阳明容易化热。但是化热是不是仍然属于伤寒病发展中的一个过程呢？我个人认为白虎汤、承气汤之类的仍然是伤寒病的发病过程中的一个环节，所以仍然应该按伤寒来。这在从张仲景的序里可以看的很清楚，为什么写《伤寒杂病论》？就是死于伤寒病的人太多了。人都有种心理，怎么说的呢？叫“鸟之将死，其鸣也哀；人之将死，其言也善”，真的是这样，我们自己受过了苦，都不希望下一代的人再受相同的苦。有些人说这就是人的本性带来善良，我觉得是对的。

过程论与中医

下面我们讲第二个问题——什么叫过程论。其实这是一个哲学的问题。但是我们中医也是在哲学的指导下进行的，而且中医学的跟现代医学不一样，认识问题是由大到细，由方向到具体的这么一个过程。所以我觉得学好中医都应该有一个前提——学好哲学，哲学没学好，逻辑没学好，学中医很容易走偏。建议大家多看看哲学和逻辑相关的东西。

那么下面我们来看看什么叫过程。记得恩格斯说过一句话，“世界是以过程而存在的”，英国的哲学家怀海德也认为“世界就是一个过程，事物存在于过程之中”。其实这个世界就包含了所有的东西，在座的各位，我们的地球，包括我太阳系，其实都是一个过程。人从出生到死亡，我们说出生入死，也是一个过程，而这个过程的标志就是时间。那么任何一个疾病的发生发展也是一个过程，我们从过程论来认识这个疾病，才可以完整地看到一个疾病的全貌。

说的简单一点，我们中医强调什么？辨证论治。那么辨证强不强调过程啊？其实辨证强调的是疾病发展当前阶段的主要矛盾。正因为辨证只是反映当前阶段的主要矛盾，所以我们中医里面还强调病症结合，就是说病跟症要结合在一起，大家注意了，我们讲病就是希望大家看到一个疾病的全貌。在座的各位医生，如果你们要想吸引病人，让病人对你产生信任感的话，最好要多看看完整的疾病的全貌，这个我深有体会。

举一个例子，比如说《中医内科学》有一个疾病叫做肺痈，我们一讲到肺痈，就要知道这个病的初起是风热，风热袭肺这个病机导致咳嗽、黄痰等等表证；到了化脓期，这个时候会有高热，咯出黄色的、铁锈色的痰，痰有腥臭味，用苇茎汤；到了后期，痰浊已尽，这个时候要排脓解毒了，用桔梗汤或者杏仁桔梗煎之类的方药。如果你能够看的到这个全貌的话，病人第一次来找你看病，你就知道吃你的药后，病接着往哪儿走。

我读博士的时候，就是研究江西名医姚荷生先生诊治咳嗽的规律，做的是数据挖掘的任务，花了不少功夫。在规范整理症状的时候，就发现不能把所有的症状都平铺直叙地摆在那里，因为症状的出现是有先后的，有些是在原来出现，有些是现在出现，甚至有些是后面才出现，那你做挖掘的时候，如果不把这些症状的关系摆清楚，那么挖掘出来的证型往往跟临床不符合。所以结合当时做的论文，我对数据挖掘有一种敬畏，但是深刻地体会到认识疾病一定要从过程来认识。因此我问病有一个习惯，喜欢问来龙去脉，比如患者来看一个胃病，我就会问这个胃病最早是什么原因引起的，是感冒？还是因为饮食不注意？我把从最早到现在的整个过程问清楚，对这个病的来龙去脉也就了解清楚了，治疗甚至预后，整个的判断也都会比较准确。

关于这个过程论我就说这么多。最后提醒大家以后在写病历的时候要注意，现在名老中医的医案著作非常多，作为一个好的医案，我觉得应该具备两个要点。第一个，描写症状的时候，有顺序的、有时间，而不是说把患者能够罗列的一些诸如头痛、发烧的几个症状放在那里，列出舌象、脉象，然后就出方。这种病历我觉得是写得不够认真的。第二个，就是看他的辨证，或者说他写的症状，里面有没有鉴别点，他在开这个方子的时候，是依据哪几个症状来的。如果症状简单、鉴别点不突出的书，我觉得给我们的帮助就不大。

从过程论解读《金匮》相关条文

下面就回到我们今天的一个主题了，从过程论来理解《金匮要略》的一些条文。

01

桔梗汤条文的理解

我们先来看第一条条文，出自《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，桔梗汤主之。”

这一条条文怎么理解呢？桔梗汤应该治什么症状？我们《金匮要略》教材是这么一个观点，说桔梗汤主要症状有哪些？根据张仲景的描述：“咳而胸满”，就说患者咳嗽，胸中满闷；“振寒脉数”，振寒就是比恶寒还要恶寒，冷得打抖，无论盖几张被子都觉得不够，脉数是什么意思？心跳快；“咽干不渴”，喉咙干，但是不口渴；“时出浊唾腥臭”，有时候吐出这种比较脏的唾沫，有腥臭的味道，“久久吐脓如米粥”。教材上说桔梗汤的患者有这么一些症状，归纳为振寒脉数、咳而胸满、咯出黄稠痰而且带有腥臭味。是不是这么回事？我觉得这个编者肯定不临床，要是临床的话，他就知道这些症状是不可能同时出现在一个患者上的。我治咳嗽治的特别多，这么多年没闻到几个痰有腥臭味，即使是黄稠痰都没有腥味。但是西医说的大叶性肺炎是真的有腥味的，那么这个腥臭的痰是不是这个热毒壅肺的表现呢？之所以是振寒，书上的解释我觉得也是可以的——热邪内聚导致卫气不能够外发。所以这种振寒不能够理解为寒证，它是热邪内聚导致卫阳不能够温煦肌表。所以书上说桔梗汤的病机是“热毒壅肺，肺气不利，肺痈脓溃”，以上是教材的理论。

但是我反驳一下，如果真的是“热毒壅肺，肺气不利，肺痈脓溃”这么一个病，大家想一想，用桔梗汤够吗？大叶性肺炎的早中期，病人处于这个高烧、怕冷、咯出黄稠痰的时候，你就敢用桔梗汤治疗？桔梗汤几味药？两味药。甘草、桔梗，甘草调和，桔梗宣肺排痰，有没有很强的清热解毒功效？没有。用这两味药能治这么一个严重的病症吗？我觉得不行。

其实如果我们把这条条文看作一个过程，那就好理解了。《金匮要略》的条文就是把这个病的发展过程告诉你了。我们从过程论来看，“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”这是讲什么？肺痈早中期的表现。《中医内科学》讲肺痈病早中期的患者会咳嗽胸中满，甚至有点痛，发热恶寒。那么应该怎么治？开什么方？我觉得这个时候用银翘、散桑菊饮之类的就够了。这是一个早中期，还有表邪，风热犯肺，还没有成痈，这个时候银翘散上去。

好，如果这个病没有得到及时的治疗——为什么没有得到及时的治疗？两个原因：第一个，那个年代医生少。就是有些人根本就没治，因为家里穷，像我小时候生病一般不治，在家里躺着，老爸老妈找点单方给你吃吃，实在不行了，最后才到医院去，真的是这么回事。第二个，有些病人虽然治了，但是医生治得不对。这个时候就往中期发展。所以张仲景讲“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”，慢慢到了什么阶段？“时出浊唾腥臭”。患者开始咯痰，腥臭的这种浓稠痰开始出来了，这个时候已经到了肺痈的中期了。这个时候应该开什么方？千金苇茎汤。

结果这个时候有些患者还没有得到及时医治，并且进一步扩展，最终出现会出现什么情况？“久久吐脓如米粥”。最后这个肺痈彻底的溃烂了，那么脓从哪里咳出来？从肺里面咳出来，咳出来的痰像稀饭一样，不是特别浓。这个时候还发烧吗？其实恶寒发热早就已经退了，胸满胸痛也都已经没有了。到了最后，患者应该是一个精神不太好的样子。这个其实就是《中医内科学》说的肺痈的晚期。大家注意，这个时候已经是邪势已衰，烧退了，甚至他的食欲都恢复了，只是精神不太好，咯出那种米粥样的痰。这个时候治疗还要不要去清热解毒？热毒已经没有了，还清热解什么毒？这个病人到了这个时期，其实就是什么阶段呢？这个战争已经打完了，我们要做的事情是干嘛？打扫战场、清扫战场就可以。所以这个时候要干的事情是什么？帮患者把最后一点痰快点排干净。张仲景给开了一个什么方？桔梗汤。我认为这个时候桔梗汤的基本功效是什么？解毒两个字谈不上，就是排脓，促进这个脓液的快速排泄，脓排完了这个病也就好了。

读到张仲景的好多条文，我就深感今天的卫生条件比过去好多了，过去很多人得了病，真的是得不到及时的治疗，发展到最终的晚期。我印象特别深刻，在1997年实习的时候，有一个大叶性肺炎的患者，那个时候脓已经成了，拍片看胸腔里面全是脓，我就给他胸部抽脓。但是因为脓太稠了，很粗的针管也抽不动，记得当时是打庆大霉素进去稀释，才能够一管一管抽出来。大家知道，中医认为这个脓是有毒性的，也就是有腐蚀性，假如这个患者没有得到及时的治疗，胸腔的脓没有抽，没有干预，那么脓会把那个肺泡给腐蚀烂，最终从嘴巴里面咳出来。这个患者算是用现代医学的方法截断了发展，如果没截断可能就到最后这个期，真到这个时候，其实我们的治疗不需要再去大批的清热解毒了。

我现在治咳嗽，可以说近三年长进了不少，三年以前患者找我看咳嗽，我看咯痰黄稠，可能黄芩、连翘、鱼腥草、金荞麦这些清热解毒的药用的很多，但是今天有些患者找我看，我看他饮食吃饭都正常，舌质一点都不红，就是有点黄稠痰，而且这个黄稠痰还比较容易咯出来，清热的药就不用那么多了，不需要，我只要帮助他排痰，痰排完了这个病就好了。这是这一条条文给我的一个启示。

从这一条条文我们也可以看出张仲景这个人厉害啊，他已经看到了这一个疾病的全程，从一开始“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”，到“时出浊唾腥臭”，到“久久吐脓如米粥”，搞《中医内科学》的人都搞明白了肺痈有几个期，我们搞《金匮要略》的人把这条条文当做一个阶段，太可惜了，这样的理解既别扭又不符合临床。所以我个人的观点，桔梗汤的主症其实就是最后一个症状，“久久吐脓如米粥”。大家注意，可能这个病从发病到现在至少要有半个月甚至一个月的时间了，所以才说“久久”。这个病人呢，咳嗽并不多，不会咳得好难过，而且这个痰比较容易咳出。

关于这个桔梗汤的应用，我在临床上其实用的不是特别多，刚刚说了一个，现在有些人黄稠痰，在没有别的症状的时候可以用。真正的到了肺痈需要用到这个方的时候，今天已经不多了，因为很多病都没有发展到这个阶段，就已经被截断了，今天的医疗卫生条件比过去进步了。当然，不仅仅是现代医学可以截断，中医同样可以，如果肺痈早期就用银翘散，我们治疗的及时，也不会发展到最后一个阶段。

桔梗汤证的病机不像我们书上说的“热盛毒壅”，而是“脓毒未尽”，所以治疗只要排脓解毒就行了。咱们知道，这个脓是有毒性的——有腐蚀性，其实对人体自身是好事还是坏事啊？我倒认为这是好事，这是我们机体自己恢复的一种表现。比如肛肠科比较多见的肛周脓肿，肛周一旦化了脓以后，为什么会形成一个瘘管呢？就是脓毒自己排不出去，为了排出来，它自己找路。哪条路近，它就从哪里烂出来，脓流完了也就好了。你们还知道，除了肛周脓肿会形成瘘管以外，比较多见的是哪里的瘘管？牙科的。比如说长了一个蛀牙，牙龈脓肿，这种脓也排不出来，因为肌肉比较厚，那么脓就会腐蚀出一个瘘管，在牙齿的侧方形成一个小孔，一按就痛。前段时间我就治了一个老太太，她有一个问题，牙这里有个小孔，有时候刷牙什么的这里就出点血水。我问她前段时间是不是牙痛而且牙龈肿？她说是。我说猜那里就应该形成一个瘘管，我有信心吃中药就没问题。我教她一方面用手挤，既然管道畅通了，就把它挤出来了，第二个还是要吃中药排脓解毒。后面这个脓都排出来了，自然就好了。

02

千金苇茎汤条文的理解

在这里，我们顺便理解一下千金苇茎汤。当然，有人说这不是张仲景的方，我觉得张仲景把它引在这里，也代表了他的观点。《金匮要略》是把千金苇茎汤放在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》附方里面的，原文这样说：“治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈”，我认为这个条文就是张仲景写的，才能写出这种水平。

“咳有微热”，咳嗽，有低烧；“烦满”，胸中有点心烦，有点胀满；“胸中甲错，是为肺痈”，我们经常说肌肤甲错，是皮肤像鱼鳞一样，这个是胸中的肌肤出现的甲错，大家知道是什么原因吗？一般认为肌肤甲错是有瘀血，对吧？那么为什么这个肺痈的患者会有瘀血？怎么解释？咳嗽有低烧，患者怎么会出现胸中甲错？如果你不从过程论来理解这条条文，那太难理解了。

看看我怎么解释。“咳有微热”，大家想想，这个病是不是刚刚开始的？这样的病人来找你看病之前，其实已经生病好多天了。最早的症状是什么呢？应该是桔梗汤证的症状——“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”，起病之初强烈的恶寒，“脉数”其实省略了一个词，就是高热，这个病人一开始应该是振寒高热，咳嗽胸痛，咯黄稠痰。接下来，一个时期没有得到及时治疗，经过了一段时间的正邪斗争以后，这个病人来看病的时候是什么状态？由原来的高烧变成现在的微热低烧，然后仍然心烦、胸中烦闷。为什么“胸中甲错”？有同学说这是瘀血。对，确实是瘀血。但是这个瘀血是怎么形成的？是因为他胸腔有脓，是这个脓毒形成的。这个脓有腐蚀性，刚刚说了有一种途径是把肺泡给腐蚀烂了，咳出来；还有一种，是把胸部的肌肉腐蚀了，想从体表排出来，所以导致胸中的皮肤被这个脓给腐蚀出现了甲错。今天没有这样的状况了，为什么？因为能得到了及时的治疗。在张仲景那个年代，一些人没有得到及时治疗，都烂的要从这里排出来了，才找到张仲景治疗。张仲景说这个时候脓毒还比较重，所以给开了一个什么方？千金苇茎汤。这个脓不能够从咳走，能咳出来还好，现在要从这里烂出来，这个时候只能去用千金苇茎汤。里面为什么要加桃仁呢？要化瘀。但是更重要的用是芦根、苇茎来排脓。这个条文我们就解释到这里。

每每读到这条条文，我真的是感慨万千，叹生命之艰辛啊！过去的人，其实活得不幸福，所以我经常说不要怀念过去。之所以我们很多人喜欢怀念过去，我总结两句话，“不是因为过去美好，而是因为你当时年轻”。真的，各位以后就会有体会，年纪大的人都喜欢回忆过去，为什么？年轻的时候有激情。所以不代表那个时代有多美好，而是因为你当时年轻。

前面我讲了《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》两条条文，一条是桔梗汤，一条是千金苇茎汤。从这里我们可以看出，张仲景是有这种全程全貌的观点，所以如果我们从疾病发生发展的过程来理解这些条文就比较好理解。

03

赤小豆当归散条文的理解

下面我们解释《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》里面的一条条文，其实也是蛮难理解的。

病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三、四日，目赤如鸠眼，七、八日目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。

赤小豆当归散：

赤小豆（三升，浸令芽出，曝干）当归三两

上二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。

“病者脉数”，这个病人的脉来的比较快，跳得比较快；“无热”，不发烧；“微烦”，有点烦躁；“默默但欲卧”，精神不好，老是想睡觉；“汗出”，有汗；后面“初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之”。你看这条条文说了多少症状？我们把时间去掉，说了这么一些症状：脉数、烦躁、精神不好、出汗、眼睛红、眼睛黑，这里的目赤指的是白睛红赤，四眦黑指的是眼眶周围都黑了，“能食”，吃饭正常。赤小豆当归散主治病症是不是就是把这些症状拿出来了？我们教材好像还真的就是这么理解。

书上是这么说的：“脉数，微烦，默默但欲卧，势必热盛之象”，其中的“默默但欲卧”是热盛的表现，这个大家不太好理解，另外“微烦”也不太对，里热盛怎么会是微烦？好歹有个烦躁是吧？微微有点烦，怎么说里热很盛呢？又说：“无热汗出，表示病不在表，说明血分有热”，这个勉强说的过去，“目赤如鸠眼，是血中有热，随肝经上注于目……”，什么叫“鸠眼”？在我们的《金匮要略》教材中有：“血中有热，随肝经上注于目，为蓄热不解、湿毒不化，即将成痈脓的征象”，这里说的是“即将成”。那么还说四目眦黑是热极似水的表现，表示变证火热过盛腐败气血，脓已酿成，“能食”说明胃气未受损。我觉得这个解释有点矛盾，你说到热极似水——热都到了极点，这个病人不发烧，可能吗？病人竟然就是一点点烦躁，想想都说不过去，而且脉还不洪，只是快一点，热到了极点好歹要说脉洪数吧？好歹应该食欲不好吧？高烧的患者还食欲好？反正我是没见过，不可理解。所以我觉得这个解释很牵强。

那我怎么解释呢？其实就是从发病的过程来认识的。我觉得借助现代医学挺好的，这个病大概相当于现代医学的一个什么病呢？可能是虹膜睫状体炎。这个病人开始的时候是一个什么病变？肯定是发烧，大家看到这个病人首先就是发热或者有轻度的恶寒，然后眼睛发红，烧了三四天以后，这个眼睛红得像斑鸠的眼睛，布满了血丝。这个时候病人没有得到及时的治疗，或者是说拖延病情，或者是说治疗不当，到了七八天，这个烧也差不多退了，眼睛的红也差不多消了，为什么？正邪的斗争啊，邪热已经被正气给抵抗的差不多了。但是这个时候热邪影响到了一点血分，所以到七八天的时候这个眼眶都黑了。

另外，大家想想，因为前段时间高烧，眼睛红肿热痛，这个病人他吃饭好不好？不好。会有精神吗？没有精神。所以现在虽然烧退了，还是“默默但欲卧”。那条文这里说“能食”，代表什么呢？在座的各位都发过烧吧？当发烧自然退了，说明正气已经战胜了邪气，我们说正邪斗争完了，病情好转的标志是什么？就是食欲恢复。按我们的观点，正邪斗争的时候影响到胃气，胃失和降，所以会吃饭不好，而患者开始有食欲了，说明正邪斗争减速了，这个病情已经在向好的方向发展。

那么，疾病开始“目赤如鸠眼”，到了七八天“目四眦黑”，这是为什么？化了脓了，这个脓毒有腐蚀性，把眼眶都腐蚀成黑色了。大家看看化脓的那个地方，皮肤是不是黑黑的？是不是这样的？故而四目眦黑。

这个时候治疗应该怎么治？你看我这么解释。发病三到四天的时候，眼睛红肿疼痛，目赤如鸠眼，这个时候应该有发热、口苦、口渴、烦躁、脉数等症，西医可能说的是虹膜睫状体炎，我们中医认为这是一个肝经的湿热内蕴，腐败成脓。应该以什么方治疗？龙胆泻肝汤。这个方子是后世的医家发现创造的，张仲景那个年代没这个方。这个时候应该是龙胆泻肝汤这一类的方来治疗，可是当时没有得到及时的治疗，到了七八天，经过几天的正邪斗争以后，此时患者身热已退，但脉还是偏快一点，为什么？余热未消，还有一点点热没清干净，但是大势已去。所以最开始的烦躁，转为了什么？微烦。前面高烧久了，食欲下降，到这个时候热邪大势已去，食欲也开始恢复了。但因为前期的正邪相争比较剧烈，有句话叫“杀敌一千，自损八百”，所以说这个时候“默默但欲卧”。这都说明什么？说明病势发展到现在，正邪斗争以后，热势已衰。最后仅仅剩下一个什么结果？脓毒未尽。所以这个时候治疗还需不需要吃龙胆泻肝汤这类大剂量的苦寒啊？不需要，只需要赤小豆当归散活血排脓兼以利湿解毒作为善后。说得难听点，张仲景是治了疾病的尾巴，最后来给你收尾，所以就开了赤小豆当归散。

我们看看，赤小豆当归散的组成就两个药——赤小豆、当归。当归是活血养血的药，哪里是什么驱邪的药呀？赤小豆也带有健脾的作用，是一个健脾利湿排脓的药。这里的赤小豆，张仲景还要求是发芽的，可能更好地起排脓的这种作用。还有煎药过程中用的是什么水？浆水。这也是一个清热利湿比较好的药。浆水是什么水？现在很多人可能都看不到，我小时候家里有，浆水就是我们洗碗水。我小时候在农村长大的，家里那个洗碗水是舍不得倒掉的，倒在桶子里面可以用来喂猪，那个水放了几天就发酸了，发酸的水碱性比较强，再用来洗碗特别好。我印象中，小时候家里没有洗洁精，碗有油就放在那个浆池里浸一浸再来洗，去油效果非常好。总体来说，油是浊邪，湿也是浊邪，它能够去油，所以也能够祛湿。大家还记得朱元璋那个珍珠翡翠白玉汤的故事吗？那个汤应该就是浆水，我们乡下人叫猪潲水。所以，我们看这个方有没有强烈的清热作用？没有，只是一个善后之方。

讲到这个方呢，我经常开玩笑说有些医生比较实在，写医案写医话会写得很好，但有时候治好了病未必完全是医生的功劳，因为病发展到这个阶段，它本身就该好了。你治了那个尾巴，疗效特别好，并不代表水平高，而是你的运气好。像我每天至少要看两三个发烧的患者，我也经常讲运气好的时候最高兴看的病就是小孩发烧烧一个礼拜，在省儿童医院又是打针又是吃药，甚至住院一个礼拜也没退烧的。为什么？因为这个时候只要我辨证还凑乎的话，一两包药就好了。发烧也不是那么容易治的，不是所有的发烧一两包药都可以退烧的，有些病处于刚刚开始的阶段，吃谁的两包药也退不了烧，打针也退不了烧，这个时候比较郁闷的就是有些患者比较相信我，但是吃了三包药还没退烧，有些家长就扛不住——爷爷奶奶那里过不了关，说一定要去打针，结果这个小孩抱到医院打针两天烧就退了，家长就会说还是打针快，吃中药不行。其实有时候从过程看，病人治的只剩下尾巴了，很快就解决了问题，但是运气不好，患者到外边治去了。

比如去年一段时间，小孩一来看病，大部分就是扁桃体炎。这种小孩我观察了很多，在儿童医院打抗生素要烧个五六天，吃我的中药可以比儿童医院缩短两天，一般三到四天可以退烧，而且吃中药烧退了扁桃体就下去了，在儿童医院烧退的，扁桃体还肿在那里。因为扁桃体炎发烧会烧得很高，经常是三十九度四十度，而且甚至还会持续很长时间，所以我就跟患者交代，一定要坚持治，用我这种方法不会烧坏的，放心。有时候那个扁桃体都化脓溃烂，脓都流掉了，我就高兴地跟家长说，恭喜，这个小孩以后基本上不会发扁桃体炎了。你们到了临床以后可以去观察，用抗生素把扁桃体炎压住，本来要化脓的，结果没有化成脓，这个小孩将来一不注意又要扁桃体发炎，还要继续发烧。我的观点就是让这个病顺利地走完了这么一个过程——从起病到极期到痊愈，那么这个病就不会有后遗症。所以我经常跟家长说，其实我治很多病功劳并不大，一半功劳是你们的护理，我干的事情就是让病顺利地走完这个过程，不会有后遗症。搞儿科的同志们可以去观察，临床上有些小孩发烧拉肚子的，止泻止得太快，可能后面会有咳嗽。原理很简单，这个变质的东西你不给它拉掉，而把它止住了，那它从哪里排？从肺里面排，所以就会咳嗽吐痰。

回过头来说这一条条文，大家看看如果我们从过程的这个角度来理解，是不是就比较好理解了？这也就提醒大家，如果真的来了一个虹膜睫状体炎的患者，得病三四天目赤如鸠眼，你能不能开方就开个赤小豆当归散呢？这是不行的。所以每次读到《金匮要略》，我就觉得那个年代的人可怜，前面都没有得到及时的治疗，最后实在不行了，才到张仲景这里来治疗。

04

薏苡附子败酱散条文的理解

下面我们再介绍薏苡附子败酱散的条文，这是《金匮要略》的哪一篇呢？《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》。

肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散方

薏苡六十分附子二分败酱五分

上三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）

这条条文你看，肠痈“其身甲错”这个“身”指哪里？毫无疑问是指腹部那个痛的地方。肚子痛的地方，皮肤都像什么一样？像鱼鳞，有点肌肤甲错。“腹皮急”是什么意思？用今天的话说，叫腹肌有点紧张，皮肤摸上去比较紧张，“按之濡”，但是按上去又是比较软的。为什么？里面有脓，“如肿状”，像一个肿块一样，但是它不是肿块，肿块的边界是比较清楚的，而这一个肿块的边界不清楚。所以后面加上“腹无积聚”，它不是积聚，不是肿块。“身无热，脉数”，人也不发烧了，但是心跳比较快，张仲景说这是什么？“此为腹内有痈脓”，这是肠子里面有脓。

大家发现没有，今天讲的几条条文全是讲脓的，但是这几个病今天还真是不太多。为什么？因为抗生素广泛使用，很多病发展不到这个程度。但是我小的时候在农村长大，父辈得这个脓的病特别多，因为那个时候卫生条件不好，又没有及时的治疗。每次读到这条条文，我说张仲景，天才啊！我把得出这个脓的结论叫做是天才的猜测。这个脓还没出来，张仲景没看到脓，就说这里面有脓，那个时候没有B超，也没有X光，是不是天才的猜测？张仲景猜到里面是脓，所以用了这么大的篇幅来描述——“腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚”，这是在做鉴别，病人说这个地方有个包块，摸上去又软，张仲景说这个不是包块，这不是积，也不是聚，这是脓。所以说这应该叫什么病？叫肠痈。大家想想，在那个年代能够诊断出这是个肠痈，是要水平的，所以我说张仲景观察细致。

这个病其实也是现代一个什么病的晚期？阑尾炎的晚期。张仲景那个年代有“阑尾炎”这个概念吗？没有，这是后来现代医学发明的。这个病人的早期，大家想想应该是什么症状？就是今天西医说的阑尾炎的症状，发热，当然也可以恶寒，发热恶寒，腹痛拒按，按压痛，这些症状都有。那个时候没有得到及时的治疗，导致阑尾炎化脓，脓成了以后，由于这个脓具有腐蚀性，把肚子上的肌肤都腐蚀成“甲错”了，这个时候形成了一个脓包，被包裹在腹部，所以才会出现“腹皮急，按之濡”。这个时候治疗要不要进大剂量的清热解毒或者攻下的药？不需要。用什么方？用薏苡附子败酱散，排脓解毒的同时还要加附子温阳。为什么？因为这个病发展到晚期，邪气虽然已减，但是正气也受到了危害，阳气衰败。

大家读《金匮》的，会发现《金匮》治肠痈是两条条文，除了这一条，还有一条是大黄牡丹皮汤。我们发现这两条谁在前、谁在后？是薏苡附子败酱散在前，大黄牡丹皮汤在后。为什么？因为这个情况还见的更多。这也说明在古代这个病没有得到及时的治疗。

对于这一条条文的理解，我觉得有两个问题是需要大家考虑的。第一个，是“其身甲错”，表现就是腹部的皮肤有鱼鳞状，那么它的成因是什么呢？我希望大家不要理解为瘀血，不要一讲到甲错就是瘀血，未必，脓毒也可以。其实严格地说，肌肤甲错是缺少什么的表现呢？是缺少营养了，这个营养到达不了皮肤。那么原因可以有瘀血，也可以有脓毒。第二个，这个方是不是肠痈成脓的处方呢？其实不是，它是肠痈成脓后期或者说晚期的一个方子，跟赤小豆当归散、桔梗汤其实是一样一样的，都是疾病发展到晚期，病人都挺不下去了才来看。是不是这么回事？

我不知道在座的有没有40多岁的人，像我这一代人是处在中国的一个生育高峰时期，我家五兄弟姊妹，小时候我的伙伴们基本上家家都是三到五个兄弟姐妹、但是我们这一代人残疾率是很高的，比如说脑膜炎后遗症、脊髓灰质炎后遗症，我上面有一个姐姐，就是脑膜炎后遗症，在家里生活不能自理，能自己吃饭，剩下的都不行。在以前，农村的小孩发烧，谁能烧的第一天第二天就送到医院去？从我家到医院走山路要走几十里，家里也没有那个经济条件，送不起啊，所以小时候我们发烧，那都是就自己在床上躺着，老妈在地里搞点什么生姜、紫苏叶啊，泡点水喝，好了就算了，实在不行了，才向亲戚朋友借点钱去医院。我上面那个姐姐就是这样，脑膜炎在家里烧了半个月，都烧的快不行了，然后向四邻八方、亲朋好友家借点钱到医院，但已经晚了。要是在今天，即使是脑膜炎这种病人，发展到这种后遗症的人也少。所以我说每次读到这些条文，就会发现时代是在发展的，今天真的比过去好，就是这个意思。

这里有一个病例，不是我自己的，因为像这种病我也治得不多，基本上不会发展到这么严重，这是我们《金匮要略》书上举的一个例子。

韩某，男，45岁。初诊日期:2015年7月21日。

患者近3年反复发作右下腹部疼痛，西医拟诊阑尾炎，予以输液、抗菌药物治疗，症状得以缓解。2天前患者再发右下腹部疼痛，伴有恶心、腹胀、纳食减少，二便基本正常。门诊予以输液、抗菌治疗3天无效，遂来我科就医。刻诊:痛苦面容，右下腹压痛及反跳痛明显，舌偏紫暗、苔白稍腻，舌下静脉瘀紫(+)，脉沉弦。

诊断:慢性阑尾炎;辨证:肝脾气机失调，寒凝血气蕴结;治法:疏肝调脾，行气散结;拟经方四逆散合薏苡附子败酱散加味治疗。

处方:柴胡10g，炒枳实12g，炒白芍12g，薏苡仁30g，熟附子6g，败酱草15g，槟榔10g，炒麦芽15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

复诊(7月24日):右下腹疼痛及腹胀明显减轻，恶心好转，纳食增加。

后以此方巩固治疗半月，诸症平复。1年后随访无复发。

——摘自《上海中医药杂志》，作者高振华

你看，这个病的发展是不是经过了好长一个过程，才有什么右下腹疼痛，有压痛、反跳痛？舌质紫暗，苔白腻，脉沉弦。对于这个患者，还没有出现明显的脓包，没有明显的肌肤甲错，说明这个病还没有发展到张仲景说的那个阶段，如果这个病不得到及时的治疗，继续往下发展，我估计就可能发展到那个阶段了。作者认为是一个肝脾气机的失调，寒凝血气蕴结，所以予行气散结、疏肝调脾，用四逆散合薏苡附子败酱散加减。我觉得做加减是非常正常的，经方也未必说一定不能加、不能减，病机不同，完全可以根据病机做适当的调整，对不对？方里加了10克槟榔，在这里估计主要是促进排毒。

这个病例我觉得就是现在说的慢性阑尾炎，这里用药做了一个调整，我觉得完全符合这个疾病的发展过程，也符合这种病机，那么治疗也起到了一个很好的效果。所以我要说，这个薏苡附子败酱散，从今天来看，其实用的机会不是特别多，相反，我觉得另外治疗肠痈一张方子——大黄牡丹皮汤，用的机会可能更多。为什么？因为张仲景描述的大黄牡丹皮汤证是什么呢？肠痈的早中期。但是张仲景反倒是把大黄牡丹皮汤放在后面一条，而不是放在前面，就说明当时这个病没有得到及时的治疗。好，这条条文我们就讲到这里。

05

茵陈蒿汤条文的理解

下面我们谈谈对《金匮要略·黄疸病脉症并治第十五》中茵陈蒿汤条文的理解。

谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方：

茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两

上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。

小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

我们的教材上是这么讲的：患者恶寒发热、食欲下降，为什么食欲下降？因为吃了饭就头眩，有点头晕，心胸不安，最后发为黄疸。但是我在这里要问，茵陈蒿汤的主证是否真的包括寒热不食，食即头眩，心胸不安？其实我从临床观察，觉得这一条条文不是讲所有的症状，而是讲这个疾病发生发展的一过程，如果我们从过程上来理解这条条文就好理解多了。

这个疾病在刚开始的时候是什么症状？恶寒发热，食欲下降，吃了饭就恶心——头眩其实往往伴有恶心——心中不安，烦躁。经过一段时间以后，患者出现了黄疸——久久发黄为谷疸，那这个时候还有恶寒发热吗？我认为没有了。茵陈蒿汤的主证应该是最后这几个字“久久发黄为谷疸”，用我们今天的话说，就是身黄、尿黄、目黄，黄色鲜明，也就是我们《中医内科学》的阳黄，有些患者还可以有脘腹胀满，但是一般没有寒热，因为这个病已经过了那个阶段。

张仲景认为这个病跟饮食有关，所以把它叫做谷疸。其实我在想，这个茵陈蒿汤证有点类似于我们今天现代医学说的肝炎，像那个甲肝的急性发作，开始是有发烧的，有发热恶寒，后来烧退了黄疸比较明显。当然，我觉得有部分胆结石的梗阻引起的胆囊炎也可以出现类似的症状。

下面我们也看一个案例，这个案例我觉得挺典型的，来自于我们《金匮要略》案例化教学的教材。

张某，男,32岁，工人。于1973年7月25日就诊。

患者1周前全身不造，初起发冷发烧，曾展治感冒成药发热减轻，但仍食欲不振，恶心欲吐，厌油腻，神疲无力，皮肤发不便黄赤如茶水，大便正常，右肋下疼痛，腹部脈满。

检查：体温37.5℃，血压16.611.3kPa，究膜及全身皮肤黄染，软，肝肋绿下2cm，质软，触痛(+)、脾(-)。化验香草聆浊度5U，谷丙转氨酶540U，凡登白试验呈双相反应，黄疸指数44U。

诊断：急性黄疸性肝炎。

辨证与治疗：初诊，黄疸色鲜明，面目一身俱黄，舌苔黄腻，脉象滑数。此系湿热结所致，治宜清热法湿，利疸除黄，茵陈蒿汤加减。

茵陈45g，山栀10g，大黄10g，板蓝根30g，茯苓15g，水煎服。

二诊(8月2日)：上方服5剂，恶心消失，食欲略有增加，体温37.1℃，其他症状无明变化，仍守原意。原方加丹参15g。

——摘自《中医医案八十例》，河北新医大学编

这份病历我觉得写的蛮好，好在哪里？他把这个病的过程写清楚了。你看一个礼拜之前是全身不适，发烧怕冷，然后到了就诊当天是什么症状？黄色鲜明，面目一身尽黄，苔黄腻，脉滑数。还有没有发烧？烧已经退了，不发烧了。所以这个时候他说湿热蕴结治疗应该清热利湿、利胆退黄，用了茵陈蒿汤加减，效果比较好。

这个实际的例子，其实反映的就是茵陈蒿汤证的一个发生发展的过程，到了茵陈蒿汤证的时候，临床绝大多数是不发烧的。大家看看茵陈蒿汤里面有没有解表的药？除了茵陈勉强说有一点点解表的作用，栀子、大黄完全是清里的药。如果患者真的有发热，我觉得应该选柴胡方，比如小柴胡汤、蒿芩清胆汤，甚至麻黄连翘赤小豆汤，是不是？应该请这些方药前来解表。到了这里已经是一个纯里证了，所以这个时候不需要再解表。

如果我们从疾病发生发展的过程，对黄疸有一个全程全貌的认识，就知道这病初起应该怎么治、中期应该怎么治、后期应该怎么治，那么我们的水平是不是比仅仅辨证论治还要高明？我觉得我们中医的优势就是对疾病的全程全貌有一定的认识。

在座的各位年轻中医将来走上了临床，如果你们准备自己开业，我告诉大家，你成名的标志或者能够出名的标志，其中之一就是当你看完病以后，病人会对你产生信任，觉得这个医生的水平高。作为年轻医生，这种信任感特别重要。患者第一次来你就要告诉他吃你这个药应该有什么变化，下一步会怎么走，这样的话找你看这个病的人就一定会很多，患者会觉得这个医生对他的病认识得很彻底。

我这里举我治一种咳嗽的病例。我不知道这种咳嗽西医应该叫什么名字，我找了一下资料，应该是一种病毒感染，有点像禽流感的表现。患者刚开始的时候会咳得很厉害，干咳，一点痰都没有，咳得剧烈、咳得作呕、咳得不停，到晚上影响睡眠。如果没有治疗，那么起码咳个三天以后开始有痰，痰声重浊，而且这个痰是白痰，重浊的白痰咳出来以后，咳嗽就会减轻，晚上不咳了。能够吐出大量的白痰以后，这个病慢慢的就好了，整个过程如果不治疗的话，要十天到半个月。 而且这种咳嗽开始的时候往往会有发烧，要烧个几天，三十八度多。

我开始治的这种病时候不清楚，看第一个、第二个没有经验，就只是辨证开方。病人老是给我发微信：“黄医生啊，吃了你的药晚上咳得不行啊，怎么办？要不要打针？”开始几天，我也觉得是不是这个方开得不对？后来观察了两天，我发现这个病就是有这么一个过程。后面再来一个病人，早上小孩刚刚咳，家长就抱着来了，我一听这个声音，就跟家长说这个小孩下午可能会发烧，今天晚上还会咳得很厉害。然后我说吃我这个药会咳两三天，然后就会有痰，痰多了以后咳嗽就会减轻，然后病就好了。后面开了五包药给他。之后果然按照这个过程发展，家长就不打扰我了。所以我们把疾病的全程全貌用好了非常好。

06

百合地黄汤条文的理解

后面我们再讲讲百合地黄汤的条文，出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》，这个条文讲的病比较难治。

百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。

百合地黄汤方

百合七枚（劈） 生地黄汁一升

上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更取。大便当如漆。

我们教材把这个百合病的病机归纳为什么？心肺的阴虚内热。那我在这里就反问：第一，心肺的阴虚内热是外感病还是内伤病？毫无疑问，应该是内伤病。为什么张仲景用百合地黄汤几包药，甚至说一包药就能治好？“中病，勿更取”，就是说病好了不用再服。但是心肺的阴虚内热一包药能治得好吗？所以我个人觉得这条条文一定要结合伤寒的情况。第二，为什么把百合病放在第三篇来讲？我前面谈了痉湿暍病跟伤寒的关系特别密切，基本上都是表邪，那么为什么把百合病也放在前面？因为这个病跟伤寒的关系也很密切。后面我们看一看怎么个密切法。

论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，加热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。

首先，我在这里稍微提一下为什么叫百合病。我们书上主要是两种解释，一种认为是百合为主药，所以把它叫百合病，我赞成这种观点。还有一种观点，认为是这个百合能够入心肺、通百脉主治节什么的，这个我觉得有点牵强。关于“百合病者，百脉一宗，悉致其病”的“百脉一宗”，我赞成我们教材的观点，百脉一宗讲的是心肺，心主血脉，肺朝百脉，是心肺的问题导致相关的症状。下面我来解释一下这些症状。

“意欲食复不能食”，就这个患者有点饥饿，但是真的吃呢又不想吃；“欲卧不能卧，欲行不能行”。就是说没精神，躺倒又躺不动想起来，起来吧又没精神，想要躺倒，用我们今天的话说，四个字就OK了，叫“坐卧不安”；“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”，吃饭也是这样，有时候还好，有时候一点都不好；后面大家看这几个字“如寒无寒，如热无热”，“如寒”，像寒证，不想吃、默默、无缘无故不闻食嗅，这都是像寒，但是没有其他寒的表现，“如热”，像热证，为什么？比如后面说了“脉微数”，有点像热，但是又没有明显的热证的表现，比如说口渴、舌红，这都不明显。大家发现没有，前面这些症状都是不稳定的。最后，张仲景在提出了患者的几个稳定的症状，什么症状？“口苦，小便赤”，大家要注意这五个字，这是百合病患者必有的症状。大家看“口苦、小便赤”是实热的表现，还是虚热的表现？我倒觉得是一个虚实夹杂之证，我们讲阴虚的时候也会有小便黄。

那么，这个病是怎么来的？为什么会得百合病呢？其实结合伤寒就好理解了，这个病人开始得的可能是一个伤寒病。当然，也可能这个病人得的伤寒病不典型，它不是伤的寒，是伤的风热，也就是说可能得的是温病。张仲景在《伤寒论》可是谈到了，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。我个人觉得单纯的温病是不太可能的，应该是一个寒热夹杂之病，所以才会有前面的一些症状，也就是说这个温病的发病过程中没有得到及时的治疗，到最后的结果是什么？是不是热邪散的差不多，但是也伤了一点津液？按照我的理解的话，百合病是什么呢？是一个伤寒——外感病偏于温病热病的一个后期。大家注意了，热病的后期一定会伤津液。

那么，百合地黄汤证的病人，因为发烧的时间比较长，就不仅是伤了津，还伤了一点什么？伤津比较厉害，时间久了还可以伤到一点阴。伤了谁的阴了？主要是心肺的阴津。这还没完，伤及了心肺的阴津以后，这里还有一个病机，这个热有没有完全消掉？没有。所以还要加四个字，叫什么？余热未尽。所以我认为百合地黄汤的病机就是一个伤寒病的后期，余热未尽又伤及心肺之阴。大家看看用这个病机来解释这条条文，是不是好理解了？为什么“欲卧不能卧，欲行不能行”？因为这个余热伤了肺的阴津，虚热扰神导致这个病人神魂有点不安。另外，这个虚热伤了阴津了，口很渴的时候，会想吃饭吗？不想吃，要先喝水，各位有没有这种体会？所以这个病人肚子会饿，但是又不想吃，会有“或有美时，或有不用闻食臭时”。大家注意了，余热未尽，阴津不足，所以就会出现口苦、小便赤、脉微数。

如果把百合病的这个过程搞清楚，我们就可以理解这个病为什么一包药就能治好，第一个，热病后期这个余热容不容易清？第二个，这个阴津毕竟是外邪伤的，是不是恢复得比较快？外感伤的阴津是容易恢复的。所以你看它的用药，百合、地黄就够了。正因为这个病的发展是一个这样的过程，所以用百合地黄汤一包就能好。所以我们在临床上就不能按照教材说的，心肺阴虚的就用百合地黄汤，如果来了一个内伤病的心肺阴虚，你也开百合地黄汤，我估计这个疗效就不好，不如干脆开我们后世的这种治疗心肺阴虚内热的方，比如说百合固金汤这一类的，效果会更好。

以上就是我关于百合地黄汤这条条文的理解。大家觉得从这个伤寒发病过程中发展过来的来理解，是不是就容易理解了？

07

对小青龙汤的理解与欣赏

最后还有一点时间，我们来欣赏小青龙汤的条文。

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（35）

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。（36）

冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。（37）

咳满即止，而复更渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。（38）

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。（39）

若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之。（40）

每次我读《金匮》，都会觉得在不同的学习阶段，感觉是不一样的。大学的时候读《金匮》，条文越短我越喜欢，比如“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；咳而脉沉着，泽漆汤主之”，像这种条文我喜欢。在当老师教书教了这么多年后，你们知道我喜欢什么条文吗？长的，越长越好。因为长，所以张仲景能把它给说清楚了，你就好理解好用啊。那些短的没说清楚的条文，就不敢用了。比如，咳嗽脉浮的人多了，我多数都不开厚朴麻黄汤，张仲景说的太简单了，不好用，长才好用。

关于小青龙汤，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》有“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，这条很短。但是没关系，因为张仲景对小青龙汤的认识在《伤寒论》中很多，有别的条文你就知道应该还有什么别的表现。

你看，张仲景描述的过程：一个病人不是单纯的外寒内饮，单纯的话用小青龙汤就解决了，这个病人是水饮比较重，所以用小青龙汤可能就燥了一点，导致了水饮上冲，或者说这个病人平素下焦就有水饮，结果治疗的时候引动了下焦的水饮，甚至还有点郁热，有面热四肢冷这些症状。张仲景说这个时候不要再用小青龙汤了，用茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

吃了茯苓桂枝五味甘草汤，冲气即低，这个气冲有所减轻，但是病人咳得比较厉害，有胸满，上焦肺中的水饮加重。所以这个时候平冲降逆的桂枝就不要了，用为苓桂五味甘草汤去掉桂枝，加什么？加干姜、细辛治其咳满。

“咳满即止，而更复渴，冲气又复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也”，为什么冲气又发了？他说干姜、细辛太热了，本来吃了这个药应该是口渴的，但是这个病人反而不渴，这是有支饮，水饮阻止津液不能到达。张仲景在痰饮篇里反复强调：先渴后呕，这是有饮；先呕后渴，这是什么？这是好了，说明水饮排干净了。“支饮者，法当冒，冒者必呕”，就是说晕吐了，所以加半夏以去其水。

加了半夏以后，“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”，其证本来应该是加麻黄，因为这个人容易痹，所以不加，如果加了麻黄必厥，“所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。

如果说面热如醉，这是胃热上冲，加大黄以利之。

你看，这个过程中张仲景辨证论治的思想是不是贯彻始终？所以有人形容说张仲景的《伤寒杂病论》“添一症则添一药，异一症则异一药”。我觉得确实张仲景对我们中医学发展的最大的贡献就是辨证论治，那么也希望大家以后在临床上要认真观察疾病发生发展的过程。

08

结语：养成从过程看疾病的习惯

我个人在临床上，患者看病的时候可能还没开始发烧，或者没有别的症状，我会告诉他可能出现哪些症状，吃药后会怎样，这就是全程全貌的观察，我希望各位以后看病也都要从一个过程的角度养成这种习惯。

在问诊的时候、写病历的时候，也一定要这样，症状要分清前后，是现在的还是原来的。举个例子，“咳嗽，食欲不好”，如果食欲不好，要记录食欲不好多久了，是这一次咳嗽以来食欲不好，还是一贯就食欲不好，如果一贯就食欲不好，后面应该写一个“素来食欲不好”，那就说明这个食欲不好与咳嗽是没有关系的，如果你就写个“食欲不好”，那我们做数据挖掘的时候认为它是有相关性的，其实它们没有相关性。所以我经常说一句话，我们写病历要养成一个习惯，所有的症状都要有时间，那样才是准确的。