如何理解“古方今病，不相能也”
金代易水学派创始人张元素尝谓：“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也。”其说对中医学发展起到一定的推动作用，不仅活跃了当时的学术氛围，同时也可以启发后学，开拓思路。此观点提出后近千年来一直备受争议，有人推崇，亦有人批判。本文试图通过分析探讨 “古方今病，不相能也”的深刻内涵，以辨析其奥理，解后学之困扰。
《医学启源·张序》载：“洁古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自从病处方，刻期见效，药下如攫，当时目之曰神医。”《金史·卷一百三十一·列传·第六十九》亦载：“平素治病不用古方，其说曰：‘运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。’自为家法云。”《医学启源》成书于公元1186年，而《金史》撰成于公元1344年。从《金史·列传》关于张元素的记述可以看出，其所述应来自《医学启源·张序》。然二者记述稍有不同，而“古方今病，不相能也”应是张元素之思想无疑。“能”字古通“耐”字，意即禁得起，受得住，其文意为古时候的方剂不适用于现今的疾病。
经方与时方之争
1．1 经方派
从清代伤寒家的崛起，到近代经方家的出现，再到日本古方派的实践，都说明了经方的重要性与有效性。故尊古的医家对“古方今病，不相能也”之说往往产生质疑，因为临床疗效实实在在地证明了“古方”能疗“今病”。代表性医家如清代的徐大椿、陈修园等。
徐大椿在其《医贯砭·伤寒论》云：“仲景《伤寒论》中诸方字字金科玉律，不可增减一字。犹之录六经四子语，岂可擅自删改，将杜撰之语乱入耶？”《医学源流论·卷上·方药·方剂古今论》说：“后世之方，已不知几亿万矣，此皆不足以名方者也。昔者，圣人之制方也……其思远，其义精，味不过三四，而其用变化不穷。圣人之智，真与天地同体，非人之心思所能及也……其《伤寒论》、《金匮要略》，集千圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围。此之谓古方，与《内经》并垂不朽者……唐时诸公，用药虽博，已乏化机。至于宋人，并不知药，其方亦板实肤浅。元时号称极盛，各立门庭，徒骋私见。迨乎有明，蹈袭元人绪余而已。”《医学源流论·卷上·方药·貌似古方欺人论》载：“古圣人之立方，不过四五味而止。其审药性，至精至当。其察病情，至真至确。方中所用之药，必准对其病，而无毫发之差，无一味泛用之药，且能以一药兼治数症，故其药味虽少，而无症不该。后世之人，果能审其人之病，与古方所治之病无少异，则全用古方治之，无不立效。”《医学源流论·卷下·古今·考试医学论》曰：“如此考察，自然言必本于圣经，治必遵乎古法，学有渊源，而师承不绝矣。”
陈修园在古方、今方的问题上，对后世方大加攻击，并提出了以“经方”为仲景方，“时方”为后世方的观点。他在《神农本草经读·凡例》言：“今人不敢用者，缘唐、宋以后，诸家之臆说盛行，全违圣训，查对与经方所用之药不合，始疑之，终且毁之也。”在《医学三字经·卷一·医学源流第一》曰：“其方（ 指伤寒论与金匮要略方） 非南阳所自造，乃上古圣人所传之方，所谓经方是也。其药悉本于《神农本经》。”此后又言：“仲师医中之圣人也。儒者不能舍至圣之书而求道，医者岂能外仲师之书以治疗？”在《时方歌括·小引》说：“经方尚矣！唐宋以后始有通行之时方。”
1．2 时方派
面对“古方今病”的提法，从客观的角度分析，两千年前和二十一世纪的今天相比不仅是时间的更替，更多的是气候环境、人文生活、科技的变化导致人体体质的改变，人类疾病谱的转变以及药物质量的变化，故而提出“不相能也”的观点。而“古方今病，不相能也”因此成为历代尊崇时方者的座右铭。如金元时期的刘完素、朱丹溪，清代的顾松园、尤在泾等。
金元四大家之一的河间学派创始人刘完素，在《素问病机气宜保命集·卷上·伤寒论第六》指出：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣；故此一时彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。”元·朱丹溪《格致余论·张子和攻击注论》载：“是时罗（ 指其师罗知悌） 又言，用古方治今病，正如拆旧屋，揍新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？”顾松园在《顾松园医镜·自序》曰：“而好高之辈，又辄自称读金匮书，遵仲景法，偏执不化，是好高偏执之杀人，与庸浅不学之杀人等耳。”尤在泾《静香楼医案·柳序》有云：“其实古方今病，往往枘凿不相入，执而用之，偾事者多矣。”
古今中药之变
2．1 中药质量古今相差甚远
由于人工栽培、气候变暖、环境污染等因素的影响，导致现今的中药质量参差不齐，造成中医药疗效不尽如人意。临床上不少医生都有这样的经历，中药治疗效果不佳时，适当加重药物剂量，往往能收到疗效。药物剂量的变化改变古方原有的面貌，从某种角度上而言，也体现了“古方今病，不相能也”的观点。加之现代人工栽培技术发达，甚至连人参这种古代稀有的名贵中药材，也可以“工厂化”生产，短时间内就可以成熟。这样生产出来的人参与古时候的“千年人参”可谓相差甚远。这就不免导致“古方”在治疗“今病”的时候，即使辨证准确也会出现疗效“大相径庭”的结果。
2．2 中药古今品种欠缺考证
众所周知，中药大部分来自“植物”，属于植物药，而在植物学上很多植物都具有多种品种。以“青蒿”而言，在我国有黄花蒿、香蒿、猪毛蒿、茵陈蒿、牡蒿、南牡蒿、小花牡蒿、沙蒿、光沙蒿、龙蒿、小花苦蒿等品种。而抗疟有效成分“青蒿素”在蒿属中仅存在于黄花蒿及其变型之中，故若出现混淆误用，则无法达到抗疟的作用。
《中药品种理论与应用》收录“孙启明老大夫论‘古方今病不相能与中药品种关系’”一文，提出“古方今病，不相能也”还有一层含义，即“古方今药，不相能也”的新观点。他说，由于众多的历史原因，引起药物品种内涵的不断变化，这种“方未变而药多变”的特殊发展，就造成了古方与药物之间的脱节，产生了医方与用药的矛盾。其以仲景“麻黄连轺赤小豆汤”中的“连轺”为例，“连轺”自注是“连翘根”，据考证，当时的连翘原植物是金丝桃科植物湖南连翘，其药用部位是根，而现代临床医生用“麻黄连轺赤小豆汤”时，中药店所用的却是连翘壳，属于木犀科植物。可见，在连轺到连翘的发展过程中，不仅有原植物品种的改变，还有药用部位的改变。因此，“古方今病，不相能也”在中药学研究上是极具意义的，不仅对中医治疗的效果至关重要，更关乎到中医药发展的问题，应予以高度重视。
古方今病在于“变”
唐·孙思邈在《千金要方·卷一·处方第五》曰：“如斯等疾，多从旧方，不假增损。虚而劳者，其弊万端，宜应随病增减。”同时在《千金要方·卷一·用药第六·米中部》言：“夫处方者，常须加意，重复用药，药乃有力，若学古人，徒自误耳。将来学人，须详熟之。”《千金翼方·卷第九·伤寒上》亦言：“论曰，伤寒热病，自古有之。名贤睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致。”又言：“聊述兹意，为之救法。方虽是旧，弘之惟新。好古君子，嘉其博济之利，无嗤诮焉。”
如果单纯从文字的角度对张氏“古方今病，不相能也”进行理解难以准确，这就要求我们以辩证的态度进行分析。《内外伤辨惑论·卷下·临病制方》载：“易水张先生云，仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”《医学启源·卷之下·十二·用药备旨·五·治法纲要》云：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效。余非鄙乎前人而自用也。盖五行相制相兼，生化制承之体，一时之间，变乱无常，验脉处方，亦前人之法也。厥后通乎理者，当以余言为然。”从这些话语中我们不难看出，张氏本人对“古方今病，不相能也”的看法并非那样绝对。
范氏等提出了这样的观点：“张元素所说仅是为了反对泥于古方的保守思想，而所谓古方不能治今病，恐系后人附会洁古之澜言。‘古方今病不相能’，强调的是要变通。正如宋·许叔微所说‘读仲景书，用仲景之法，然未尝用仲景之方，乃为得仲景之心’。万变不离其宗，而存乎一心。”细细品读这种说法，也不无道理。明代医家孙一奎在《医旨绪余·下卷·张刘李朱滑六名师小传》云：“医以通变称良，而执方则泥。”民国时期名医何廉臣在《增订通俗伤寒论·通俗伤寒论后序》中说：“其（ 指《通俗伤寒论》）定方宗旨，谓古方不能尽中后人之病，后人不得尽泥古人之法，全在一片灵机，对症发药，庶病伤寒者真有豸乎？”正如中医的精髓在于“变通”，如若不然就会出现“治病三年，谓天下无可用之方”的笑话。
明·虞抟《医学正传·卷之一·医学或问》云：“元素以古方今病决不能相值，治病一切不以方，故其书亦不传，其有存于今者，皆后来之所附会，其学则东垣李杲深得之。杲推明内外二伤，而多注意于补脾土之说，盖以土为一身之主，土平则诸脏平矣。”可以这样说，正是有了张元素的“古方今病，不相能也”之说，才有“补土派”的始祖李杲。近千年来，张元素这种观点虽为后世所争议，但为后人提供不少创新的灵感。张氏这种尊重实践，敢于破旧立新，号召医家治病时辨证论治，不可胶柱鼓瑟，执方昧法，对当代中医学者深有启示。当前，现代疾病谱与仲景时代疾病谱不完全相同的境况，以及时方疗效缺乏临床实践且疗效不确定的瓶颈，都已成为当代中医发展的难题。中医学家刘渡舟深受“古方今病，不相能也”的启发，提出了“古今接轨论”，他认为：“中西医能结合，实验室的动物模型也能与人的疾病相结合，为什么同气连枝，一脉相承的古方与今方而不能接轨呢？”这一提法不仅指出了伤寒学科向前发展的新方向，同时也是方剂学的一大进步，为中医药学的发展开拓了新途径。
综上所述，对张元素“古方今病，不相能也”的这一论点，当代中医应当进行正确地理解，不应拘泥于时方与经方。毕竟无论时方还是经方，其在临床治疗上都是有效的。我们应站在客观的立场来分析，以“变”为切入点，深入探索“古方今病，不相能也”的内涵，同时还应认真解决古今中药质量差异，以及古今中药品种混淆的难题，从而更好地为当今中医药事业服务。
