伤寒论里桂枝的用法是怎么样的
桂 枝
下一个讲下桂枝，“牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身，不老，生山谷”。桂枝在《伤寒论》条文中出现次数是43次，也是比较多的。
但这里头要先说明一个问题，实际上仲景先师用的桂枝到底是哪个？有的时候我的学生也问我，我跟他说你想听实话还是听假话？他说听实话，我说那好吧，那你坐下我跟你慢慢说，这里头事儿多了，我说完之后你也别急。实话就是，哪个都不是。为什么？首先，仲景先师他讲桂枝，对吧？咱们看到大量的魏晋南北朝以前的书告诉你用桂心，桂心和桂枝可不见得是一个东西。什么叫桂枝？必须得是桂树的嫩枝，春天长的那个才行。我说句实话，国内的药房我没见到，咱们用桂枝顶多是用什么？只能是枝儿，嫩不嫩保证不了，对吧？它已经木质化了。我个人在临床的时候习惯喜欢用什么？紫油桂、桂皮。那么有日本学者考证说，这个桂枝实际上是用肉桂，我觉得不要纠结于这个，用哪个我认为不重要，重要的是仲景为什么用？枝者发散也，它就是为了发散。那么从这个角度上来说，我在临床上摸索，发现桂皮里头含的这个物质更丰富一点，效果更强，紫油桂强上加强，更好，但是还是欠了一点发散的作用。所以我在临床上怎么弄？紫油桂和桂枝各半，掺一块用，效果基本上无孔不入，特别好用。
在《本经》里头，实际上桂出现两个版本，我们知道其实还有一个菌桂对吧？“主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使”。所谓牡和菌，我个人的理解，其实就是古人对于这个门轴问题的一个考证。牡桂可以说就是我们今天临床说的桂枝，菌桂就是那个肉桂，这个没有质疑。
我看了一个疏注，觉得言简而意赅，四川医家黄杰熙先生这么讲，“入心肝，温通血脉”，我觉得这句话廖廖几字把整个桂枝的核心说的一览无余。因为肝木得温才能生发，心得温才能通血脉，而且这个温的过程，实际上就已经把肺的寒邪去掉了，没有这个的话它温不了。1上 气
什么叫“上气”？气机上逆，对吧？这个在《伤寒论》条文中比比皆是，非常多。打一比方，桂枝加桂、苓桂甘枣，它俩治奔豚的吧？那么谈到这儿，我想简单说两句，什么是奔豚？我们好多同道在一块交流，就说这个奔豚症到底长什么模样，对吧？仲景说的很简单，“气从少腹上冲心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”。那么这个东西怎么上去的？我跟大家讲一真事，我过去也找了，后来发现找不到，但后面反复读伤寒条文，读着读着，忽然之间好似神游于仲景之庙堂，突然之间明白了什么是奔豚。就这么讲，叫比比皆是，满大街都有。什么叫奔豚？奔豚首先在《难经》第56难里头有非常明确的记载，它中间说一句话，“肾之积，名曰奔豚”。那么这个道理也很简单，豚者水兽也，对吧？豚者猪也，猪为水兽，猪属亥水，那么奔豚就是肾水现在不老实了。肾水不老实往哪去？往心去，恐有灭心火之虞。
那么什么情况会造成肾水往心去？在《伤寒论》有这么两次，一个是“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心”，对吧？那么心火在外头回不去，肾水趁虚而入，乘了心火，这就是所谓桂枝加桂汤证。还有一种，说了一个问题，“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，它想上来，对吧？在脐下动。说明有一个前提，心火这个时候一定是虚的，肾水才能乘心。那么这种模型实际上在我们生活中很多，我给学生说的时候都打这个比方，我采访他们说，你们坐没坐过海盗船、过山车？有坐过的，有没坐过的。我说没坐过的为这事你去体会一下，当你从高处往下跳下来的时候，心里觉得慌慌的，那个就是奔豚。为什么？由于这种物理的惯性，造成什么问题？周身之气血突然之间都涌向了哪？心脏。气从少腹上冲心，非常形象的。仲景那个时代没有过山车，所以仲景先师不能给你打比方说你做一回过山车就会了，但他会告诉怎么样？气往上冲。道理是一样的。那么我给我的学生出了一个方案，我说你们以后要坐过山车之前，先喝桂枝加桂汤，喝完了之后没事了。玩笑话归玩笑话，那么实际在临证中比比皆是。很多时候患者自己不知道自己是奔豚，他会告诉你什么？大夫我心慌，我们都当心慌治了。有的时候不是，你看脉象肾水很旺，心火不足，这是奔豚，可能用一个桂枝加桂汤，很简单的就解决了。
“桂枝补心，平冲为用”，你看，从这个角度一切，桂枝主上气就很有道理。那为什么它能干这个事？我们知道，古人讲以桂树做钉，钉入则死，对吧？它敲到这个树里，树就死了，所以古人认为桂能制木。木者，生发者也，桂能抑制这种往上生发的作用，因此它能平冲。古人讲桂枝能平冲脉，或者叫平肝冲，因此它有了一个进行治疗上气的作用机制在里面。
这里头实际上我特意举了一个加减法，“理中丸方后注：若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”。我在做这个课件的时候，举了大量的加减法，因为我认为好多仲景先师的用方用药特征，从哪儿才能看出来？加减，大量类似的加减就是他用药的真相。打比方，在这儿“脐上筑”，首先很有意思的是，它去掉了谁？苍术。当然了，那个时代苍白二术不分。它把术去掉，以去掉中焦分消之力，防止中焦之力过盛。那么这时候平冲之力不足，加谁？加桂，而且道理很简单，“脐上筑”，它讲“脐上筑者，肾气动也”，实际上就是奔豚。
同样一个道理，那么心火旺的话，肾水自然不能乘心，这也是有这么一个机理在里头，也就是古人说的“见肝之病，知肝传脾”，彼此类推，对吧？彼者防此。那么，怎么防止肾水乘心？以桂治就OK了。2咳 逆
“咳逆”，在这儿我觉得不用赘述，这个我们在平时用的很多。桂枝既然能温心脉，能温血，能温肝，能平冲，咳逆咳喘也是自下而上，有上冲之意，那么桂枝自然能治，在这里内平冲逆、外解表证。
“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”
“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
实际上，我们从两个方拆解，发现一个问题。桂枝加厚朴杏子汤，桂枝汤加了两味药，厚朴和杏子，这两味药干什么？我个人的理解是这样的，实际上在整部《太阳篇》的时候，尤其是桂枝证和麻黄证，你都能看到太阴的影子，这也是我们伤寒气化学派一个比较独特的地方，叫开阖枢。太阳为开，太阴也为开，治太阳一定要照顾太阴。打一比方，这个就像干活对吧？你考虑照顾这个男人的感受，也得考虑照顾女人的感受，这是一个道理，虽然以某一方为用，但是另一方必须要有一个支持。就像是桂枝汤里一定要啜粥，开太阳也要开太阴，对吧？有的时候它就没有啜粥，然后怎么样？可能汗出的太过，或者呕吐了，那么很多问题就都出来了。同理，麻黄汤里头也有杏仁。从太阴的角度考虑，实际上你看，厚朴、杏仁强化了太阴，而且分别是谁？厚朴主足太阴，杏仁主手太阴，是这么一个概念。
那我们接着往后，这里还有一个好玩的事儿，那就是在小青龙汤里头，你会发现一个问题，麻黄和杏仁永远不见面。小青龙汤加减法说了一个问题，如果是加杏仁的时候要去麻黄，用麻黄的时候不用杏仁，这个很有意思，在《伤寒论》中也是一个很不好讲的问题，正常我们说麻黄和杏仁一配起来怎么样？能平喘。但在小青龙汤里永不见面。那么可不可以见面？也行，那你得知道它的机理。这个我们看能不能讲到后头，讲到的话单独给大家说一下。3结 气
“结气”这说了一个问题，什么叫结气？其实倒过来，结气就是气结。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。这条文很简单，它的核心是数下了之后，由于又有表证，所以造成一个问题，“心下痞硬，表里不解”，那么用了桂枝人参汤，所谓人参汤就是理中，桂枝人参汤就是理中加了一个桂枝。这一条我在临床用的时候，用法极其简单，只要看见太阳太阴这种合病，既有下利之证又有恶寒，那么就用这方，临床效果非常好。其中咱们说这个理中，它主理中焦，那么桂枝在这干什么？首先它能解表，解表的同时在这里头“心下痞硬”从哪来的？受寒气机郁滞，成了结气。那么桂枝能干什么？我们说它能通血脉，能温养血脉，通阳之用。4喉 痹
“喉痹”这个问题是挺有特点的，《内经》中说“少阴脉，起于涌泉，结于廉泉”。整个《伤寒论》中用桂枝直接去咽中痛的并不多，为什么？好多咽中痛是从热来的，你打个比方，小柴胡汤也咽中痛，从热来的，口苦、咽干、目眩，相火从上走。古圣谆谆教导说这件事，阳盛的时候不能用桂枝，别整反了，说阳盛误用桂枝下咽即毙，这句话听起来挺吓人的。
那么桂枝治疗喉痹往往是在有寒的时候，打一比方，半夏散，“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。这个用法非常有特点，有半夏桂枝，有甘草，辛甘化阳的作用。
在这我也把麻黄升麻汤引进来，“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。它说了一个事儿，咽喉不利的问题。麻黄升麻汤这个方我在临床特别喜欢用，用的很多，因为我发现这张方其实细拆起来很耐人寻味，它里头有太阳的部分，有麻黄、桂枝；有少阳，有黄芩对吧？也有阳明，有石膏、知母、天门冬；有太阴，茯苓、苍术、甘草都能看见；那么最后还有厥阴。但是你看里面用了这么多凉药，这个方实际上不凉，为什么？它中间的一个点睛之笔——大量用升麻。这个升麻就把它所有的寒凉药怎么样？抬起来定位到体表，你只准在皮肤这，定在这儿。但是六经它都走，走了之后不伤。
这方我给自己用过，有一段时间肝气郁滞，给自己开了一张麻黄升麻汤，给自己的那就甭客气了，一副药生麻黄用了38克。吃完了之后，我自己的体验，瞬间通了，通的特快。因此，后世就有一个说法了，张隐庵先师说麻黄色青，色青则为青龙，能疏肝。有人嘲笑说这个张隐庵先师乱注解，说他瞎说，我个人以身试法，没瞎说，麻黄真疏肝，它的疏肝不一样。
因此，我们说这个喉痹无非这个阴阳积聚造成之气结。从通阳的角度，桂枝也是可以的。5利关节
“利关节”，这个咱们把桂枝附子汤这张方放在这，我觉得就很有说服力了。“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，那咱们从这个条文上就能看出来，风湿相抟这种情况，用桂枝附子汤。当然，实际在《伤寒论》中直接用桂枝利关节的地方不是很多，但是后世从《外台》、《千金》、《圣济总录》，乃至明清医家很多医家，在治疗这个关节病的时候不离桂枝。从这个角度，《本经》这儿说的问题也是很确切、很实用。它的机制，当然是通过温通血脉的方式来利关节。6补中益气
“补中益气”这儿，我引了一个小建中汤，“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”。简单解释一下，其实它里头有一事儿，“心中悸而烦”，心悸心烦，对吧？那么上课的时候就有一个问题很尴尬了，你说《伤寒论》中心悸的地方很多，心烦的也很多，那么到底哪个是哪个，对吧？很麻烦。
我上周的时候治了一个患者，一诊他是什么情况，说实话我忘了，但是二诊的时候这个事儿我印象特别深。我一摸他的脉象之后，给他开了一个小建中，之后我追问了他一句话，我说你平时是不是容易低血糖？他当时点头说，大夫你怎么知道？我动不动就血糖低，不能饿，一饿之后就低。当时我跟学生说，你看怎么样，我说什么来着？我跟学生有时候也就聊这些事，聊着聊着开心，我给他们讲一个事儿，我说我觉得小建中汤的这个“心中悸而烦”，绝不是我们平时说的心悸心烦，它是什么？低血糖！仲景先师不会描述低血糖，不会告诉你说这个人血糖低，但是怎么描述？这时候心慌上来这劲儿，对吧？烦。但是这个心慌是不是炙甘草汤的心慌？是不是桂枝甘草的心慌？都不是！它是什么？低血糖的心慌，吃点糖就好。原因很简单，你看它的条文非常有意思，“伤寒二三日”，什么概念？既不是一两天，一两天代表刚得，也不是五六天，五六天转化了对吧？也不是八九天，八九天的话那传里可能要变化，十余日都不是，终末期、消耗期都不是。二三天，一脚门里，一脚门外，表证没有完全解，里证还没有完全入，这个时候人是很消耗，消耗了之后那么气血不足血糖低。当然，我那个病例其实就是用一个反证的方法，先给他开了小建中，回头再问他。你看，既然你是这个方，对吧？你这有没有低血糖？一看，真有。
那从这个药上我们也验证了这个问题。用的饴糖，对吧？滋补就比较快，从这个你也能看得出来。饴糖在补充人的中气虚弱的时候，桂枝为这个中气虚弱的治疗打开了一个通道，那当然就是温通血脉打开的，如果没有这个通道的话，有可能补进去之后会担心一个问题，有的时候我在临床上也跟学生讲，我说你们没事的话千万别大补药堆好多进去，容易出事。为什么？我记得黄煌老师说了一句话，我非常受益，他讲这个阿胶乱用容易造成乳腺癌，在临床真的很多就是这个问题。为什么？你想想，如果人的中气不能运化，气机不能流通，补了之后这个温补的药力跟着痰和热裹在了血脉里头，久而久之化成癥瘕，这就很麻烦。因此说，《本经》里头告诉你说桂枝补中益气，实际上就是用温通血脉的方法对这个补中气的过程做一个保障，有出有入，整个出入的气机打开了。
