张仲景在伤寒论是怎么运用大黄的

大黄，味苦寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒热；破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。(出现次数14次)

最后讲一下大黄，大黄很有意思，它的名字为什么叫大黄呢？又大又黄，真的是这样的。我们说一般高寒地方的植物出于自我保护，为了含蓄阳气，一般会长得个头比较小且紧凑。最好的大黄是哪儿的呢？我们都知道青海西宁大黄最为道地。你想想，青海这个地方海拔很高，四千米以上，但它能长得那么大，黄色正得土之正色，对吧？这么高的地方能长这么大，说明它不是那种非得要聚点热量保护自己的植物。相反，它既然聚敛不了阳气，就要反过来顺应高寒的环境，产生了通上彻下的能力。因此大黄能干什么？卢芷园先生说过一句话，“火有用而灵，正当生土；火无用而息，正当泻土”。当这个人的心火有所用，那么火能生土，对吧？是为火之正用。相反，火如果无用之后，反而能泻土。火主苦味，大黄是不是苦的？是呀，苦则能泻火。我们说大黄其形大，其性寒，正有其泻阳之用，同时又兼具苦味，这是泻火之不二人选。1主下瘀血，血闭

仲景先师有没有说一上来就是拿它通大便？《本经》也没一上来说大黄“主便秘”，而开头说“主下瘀血，血闭”。比如《伤寒论》中治血闭的两张非常经典的方，桃核承气汤、抵当汤，这两张方里面都少不了大黄。另外，桂枝加大黄汤治“大实痛者”。

桃核承气汤的特点，“但少腹急结”，它里面有承气，有一个通腑泻热的作用，而到抵当汤的时候，这个血近乎于死血，它已经不是在外头堵得很厉害很疼痛的血，就像我们摔伤之后，刚摔的时候很疼，摔伤一段时间之后瘀住了，这时候不疼，所以它的感知是什么样的呢，抵当汤里头原文是这么讲的，“少腹当硬满”，硬满是疼吗？不是，它这个血已经变成了血痂，没有知觉了。这时候桃核这些药已经不够用了，所以怎么办？仲师用了两味药，虻虫、水蛭，一物擅飞，一物擅潜，专门收敛吸食在上在下之血瘀，以畅谁之用呢？大黄之用，大黄跟在后头。如果没有大黄，桃核承气和抵当汤就没有泻土之用，则瘀血无所从去，没有地方走了。

就像我的师父沈谦益先生讲过一句话，姜子牙有三宝，有打神鞭，有封神榜，还有杏黄旗。他的打神鞭用的最少，相反用的最多的是封神榜。你把邪气打掉之后没问题，但是不是要给邪气一个去路？这个很重要。你光打了他却不给封神，后续麻烦很大。所以从这个角度上，大黄在治疗瘀血之中不可或缺，临证我每每治瘀血之证，常以大黄相为佐用，取仲师之法。叶天士有一个补充，“大黄入心，味苦下泄，故下瘀血”，在这儿不多说了。2寒 热

“寒热”这一点非常明确，打一比方，调胃承气汤证有“蒸蒸之热”，它不等同于大小承气，我在平时讲课的时候给大家说的很清楚，三承气各有不同。调胃承气治胃中之郁滞，所以它能见蒸蒸之热，如蒸笼一样；小承气汤，小肠非常长，七到九米，形又很细，最怕气滞，不怕热，所以小承气汤里头去甘草之调中，去芒硝之泻热，独留厚朴枳实，以行气导滞；唯独到大承气的时候，痞满燥实，皆能主之，主大肠之实。调胃承气汤的病位居上，所以热证尤明显，印证了“火曰炎上”。补充一下，在三承气汤之中，大黄的量都是一样的——四两。

有这么一个条文，“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，泻心汤有好多种，大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、三泻心，皆有不同。这里面连必备，但是大黄有何不同呢？你看三泻心的时候，把谁拿掉了？大黄。我们说痞证，什么是痞证？紧反入里是为痞。紧为寒，里为阴，正常人的气机在上为阴，在下为阳，水火既济为泰卦之象，天地交泰，天在下、地在上。相反，痞是紧反入里，寒气在下，是地在下、天在上这种状态，天地分离。那么怎么办呢？三泻心汤可转否成泰。大黄黄连泻心汤跟它们有所不同，大黄黄连泻心汤有一个什么病机？“其脉关上浮”。什么叫关上浮？打个比方，精神神志类疾病算是内热，所以在临床上我经常拿它治疗急性的精神狂躁症，效果非常好。包括治疗一些阳明发热的体征，或者类似于我们南方说的比较多的温病。3破癥瘕积聚

破癥瘕积聚，大黄蛰虫丸“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，大黄牡丹汤“顿服之，有脓当下；如无脓，当下血”。这个我就不过多的解释了，它跟我之前讲的“下瘀血，血闭”的概念其实如出一辙。

那么我在后头引了《灵枢·水胀》篇的一句话，“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衄以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下”，在这儿不多说了。4留饮宿实

“留饮宿实”，这个有点意思。第一个方是大陷胸汤，治“脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者”。啥叫留饮呢？食物吃了之后不能排泄，对吧？最后在里头形成了很多恶臭宿便。而且它的颜色有时候是青色，有时候红赤黏腻，不同于一般的大便状态。用陷胸汤也好，用承气类也罢，大黄能够去留饮宿实，通利水谷，调中化食，安和五脏，取这么一个作用。

在这儿我还有一个补充，就是茵陈蒿汤，治“身黄如橘子色，小便不利”，将息有“黄从小便去也”。为什么拿它说事儿呢？茵陈蒿汤里三个药，栀子、茵陈蒿和大黄，茵陈也是因陈而生，能够推陈，不同于柴胡，虽然有相似之处。大家发现一个细节没有，非常有意思，大黄用进来之后，有没有说大便？黄从大便奔泻而出？没有。邪气从哪儿解呢？茵陈蒿汤的邪气居然从小便而解，这个可不简单，给我们很多思考。而且是怎么个解法？“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤”。那么又引伸的一个问题，是否大黄一定要跟大便有关呢？非也。再打个比方，我们看大柴胡汤的时候，也可以发现一个问题，大柴胡汤里没有说过大柴胡证有便秘，但是我们后世林亿补注说，没有大黄恐怕它不能称之为大柴胡。我们也认为大柴胡汤是有大黄的。那么这里头有什么症状？呕不止，郁郁微烦，或心下痞硬，下利不止。同样有这种下利之证。“黄从小便去”，所以我们说大黄能辅助，有去饮之效。5荡涤肠胃，推陈致新

“荡涤肠胃，推陈致新”就是以行土用，咱们这儿可以说的很清楚，三承气类，皆是这样。

调胃承气汤：胃气不和，谵语者（29）

小承气汤：胃中燥，大便必鞕（279）

大承气汤：若有燥屎者（238）

评：行土用

6通利水谷，调中化食，安和五脏

“通利水谷，调中化食，安和五脏”，这里举出麻子仁丸“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之”。说到这儿就有一个好玩的事，我们临床上有的时候甚至把麻仁丸当成通便药使用，对不对？其实我们要思考一个问题，我们说在《伤寒论》中阳明之证有三阳明，太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明，正阳阳明是胃家实，太阳阳明是什么呢？脾约。少阳阳明的原因，发汗利小便已，胃中燥烦实。脾约是什么呢？原因很简单，在经过了发汗之后，发得太多了，最后导致了一个问题，脾是给胃行津液的，最后津液没了。打一个比方，人体跟国家一样，有一天可能发生了战争，国防部长跟财政部长要钱，财政部长能不能说不给？要多少给多少，对吧？给多了之后，最后可能农业部部长说我们今年要干点什么事儿，财政部长苦笑了一下，不好意思，你找国防部要去吧，钱都在它那儿。这和脾约是一个道理。

发汗太过，津液耗散太过，导致一个问题，那么这个时候大便下不来了，由于不是阳明自己的问题，我们不能称之为腑实证。要行脾之津液，对吧？所以这里头有麻仁滋脾，有杏仁以宣通肺气。肺和脾它俩之间有点联系，为什么？它们上大学的时候一个寝室，开个玩笑，它们都属太阴，你借气血借什么也好，得跟熟悉的人借吧，你没钱，到马路上转悠跟人借钱，借不出来，不是跟亲戚就是跟朋友借。那么脾有难，这时候调水，跟谁借调呢？跟肺调。巧了，肺还正好现在是水利部部长，专门管津液之宣发肃降，通调水道，它专管这个，故此能帮脾。与此同时，在这里头依然有一些药不可或缺，那就是我们说的小承气汤的组方，在其中取大黄的通利水谷，调中化食，才能安和五脏。你不把燥结通下去，仅解决一时之问题，那么五脏不得安宁。